我了解女人-第4节
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“躺下来检查也是个好主意。看见乳房组织是怎样伸展开的了吗？”她的乳房是那种典型的腺体和脂肪组织的结合，尖端和外缘厚，乳头下方比较光滑。两侧乳房下都有一条坚实的组织隆起，这很常见，但一些女性常常错把它们当成肿瘤。像大多数女人一样，埃莱诺一侧的乳房比另一侧的稍大。根据我学过的格雷氏解剖学，通常是左边的那个大一点，但是就我个人经验看，右侧大的概率也同样。有些人的一侧乳房要比另一侧明显大许多。这些女人想知道对此能做些什么。“我能只对一侧的乳房做手术吗？比如说把大的那个稍微弄小点，或者把小的那个稍微弄大？”她们问，我就建议她们去看整形外科医生。就埃莱诺的情况来看，两个乳房的差别是很小的。
我挤了挤她的乳头，看看有没有分泌物流出，并摸她的腋下看是否有淋巴结肿大。
“我为你检查的时候你觉得舒服吗？”
“当然，”她说，“只是……”
“害怕，并且很难说清你感觉到了什么。”
中年女教师（3）
我盖住了左侧乳房，又敞开了了右侧乳房。
“是的，”她说，“的确如此。”
我们谈论那个手感像石头或豌豆的肿块，这个肿块只存在于一侧。坚硬的肿块，没有痛感的肿块，很痛的肿块。每次月经前它都会胀大，然后消退。我的手指尖在埃莱诺的乳房上移动，脑海中回忆着解剖书上黑白的插图：乳房的剖面显示悬垂组织由Ｃｏｏｐｅｒ氏韧带，即乳房悬韧带吊起，这个韧带慢慢地被拉长，使乳房下垂直到变成老年女人身上的一处皮肤皱褶。
“你的乳房检查一切正常。”我说，我很肯定我的诊断。皮肤下面没有潜藏的卵石状小肿块，没有使我困惑的异常现象。埃莱诺长出了一口气，把罩衣重新穿好。我心里也一块石头落了地。今天检查做完之后，她还得做一个乳腺Ｘ光，就是把乳房放在两片普列克斯玻璃之间加压，使乳房组织就像一块干海绵那样展平。被检查者往往会疼得流眼泪。但是充分的压缩会有一个清晰的Ｘ光检查结果，可以在一个女人发现肿块的几年前就探察出癌症的先兆。第一次做乳房Ｘ光检查的时候，我两腿发软，两片夹板一公分一公分地贴近，直到我的球状乳房被恐怖地压成了大致与手一样的厚度。尽管如此，对癌症的恐惧远远超过像被愤怒的蜜蜂攻击时蜇刺那样的暂时疼痛，我对自己说以后还要来做这个检查。
“该做盆腔检查了。”我告诉埃莱诺。
我帮助她把双踝放在张开的金属镫具上，把她的臀部轻轻移向检查台的一端，就像骑自行车。一旦你学会了这个姿势，就再也不会忘记它。
“我讨厌这个检查。”她说，我也同意，我边用流动水温暖阴道窥器，边附和道。她在想像着我赤裸的身体躺在检查台上的样子，感觉放松多了。
我问她上一次做巴氏检查是在什么时候，她沉默了一阵。
“我害怕你问我这个，”她说，“我差不多有五年没做这个检查了。”我没有问她原因，尽管也许我应该这样做，她也没有解释。五年，这段路太漫长了。
我坐在转椅上，滑向检查台的一端，位置正处在埃莱诺的双腿之间。我一直在想她异常的阴道流血，她五年没有做的巴氏检查。我不知道我会发现什么。
我把单子围在她的大腿上，然后把中间的部分推向后面以显露出她的外阴。
巴氏检查（1）
为埃莱诺做盆腔检查及巴氏检查，但阴道流血原因尚不明
我从来没有告诉过任何人，每个女人之间的解剖结构会有那么大的差异，阴部可以是丰满的，也可以是干瘪的；耻骨可以很高并布满卷曲的阴毛，也可以又低又光滑。在我插入阴道窥器时，某些阴道壁的肌肉会自发收缩，好像这块精巧的组织能够感知任何外来物体的存在，这可能是因为我们的敏感，或许是因为皮肤对于外界侵犯所残留的陈旧记忆。我从未向任何人透漏，阴道壁敏感的肌肤可能是粉色或者青色的，而在一个皮肤黝黑的女人身上，它也有可能呈现出那种令人惊异的性感的紫红色。
掠过消毒盖布我瞥了埃莱诺一眼，看她是不是准备好了，然后把一只手放在她的膝盖上。
“尽量放松双腿张到你能张开的最大程度。”
这种姿势尴尬、笨拙，甚至让人感到羞辱，有时候我真就这样对病人说。今天我说：“你越是放松你的双腿和臀部，你就越能减轻自己的不舒服程度。”
她把她的双腿分开，于是她的大腿内侧的肌肉放松下来，臀部贴在检查台上。
我把阴道窥器贴到她的腿上。“热不热？”
“不，正好，”她答道，“一般都是凉的。”
我的另一只手接近她的阴道。
“我要先检查你的外部。”我说，然后开始动手检查外阴，看看有没有湿疣、脓疱，以及可能提示早期癌症的皮肤颜色病变。她的阴唇很薄，说明她体内的雌激素水平较低，而且她的阴毛稀疏，微红夹杂着灰白色。
我用两个手指分开阴唇，露出埃莱诺的苍白的阴道粘膜。
“现在我插入阴道窥器。”我说，然后垂直地将阴道窥器的叶片插入，再把它们转成水平方向。做这个动作时一定要又迅速又流畅。每次我看见学生们做这个动作时，我的心都会揪起来，因为他们以为慢慢地前进会让病人减轻疼痛，所以直直地一点一点地把阴道窥器往里插。我对他们说：看准了插入，准确果断，但动作一定要轻柔。
有时候学生们在“妇科模特”身上学习进行盆腔检查。“妇科模特”是那些花钱雇来扮演病人的女人。这些有经验的模特在指导紧张的学生们该做什么时一点也不害羞。“别用那么大的劲儿按那儿，”她们会这样指导，“不，把你里面的手往左挪。看在上帝的份上，你在检查我的卵巢而不是我的胃。”一个学生结束了，接着轮到下一个。
“我要撑开了。”我说，并打开阴道窥器的叶片直到阴道末端的宫颈暴露在视野当中，它看起来就像是一个光滑的粉红色的屋顶。当阴道窥器被插进阴道、随即窥器叶片被打开的时候，那种感觉就像是阴道里被塞满了厚绒布。
子宫颈中间的小开口就是宫颈口，通向子宫的宫颈管开口。这个导管是一个狭窄的双向通道，能够让那些疯狂游动的精子进入寻找卵子。九个月之后，它又会张开来迎接新生的婴儿，长着大脑袋的宝宝们眨巴着眼睛来到我们这个充满氧气和明亮光线的陌生世界。这是每次月经经血流出的通道，也是为了润滑和清洁阴道所分泌的粘液的出口。
因为有过两次阴道产，埃莱诺的宫颈很大。我提出为她放一面镜子，这样她自己也能看见——我经常这么做来鼓励女士们了解她们自身的结构——但是她笑着摇摇头拒绝了。“不，谢谢！”她说，“还是你来看吧。”
我仔细检查她的宫颈看是否有什么异常，比如说像一个能够解释她阴道流血的良性息肉，或者一处可能预示癌症的病变溃烂。但是我什么都没有看见。
我拿起一个消毒药签，伸进她的阴道，放在她的宫颈口上，以吸收可能会查出感染的分泌物。
利用等待的时间，我们聊了一会儿。她告诉我她没有什么症状。我跟她解释衣原体感染和淋病可能都没有什么症状，但是如果她患有这些疾病却没有治疗，细菌就有可能侵袭到她的输卵管，导致疼痛、发热，有时甚至是不孕。
“几年前我有个朋友就是这样的。”她对我说。
我取出药签，把它放在一个特殊的塑料管里，然后折断小棍的一头。之后我拿了一个木头刮板，这个东西又扁又平又薄，就像一个棒冰杆，我把它的一头伸进了宫颈口。
“当我做巴氏检查的时候你可能会觉得有种压迫感，也许你的腹部会有绞痛。”她轻轻叹了一口气，同意了。我翻转刮板在宫颈的外面收集细胞，然后在一个玻璃板上做细胞涂片。子宫是由肌肉组成的，就像所有状态良好的肌肉一样，当受到刺激的时候会收缩，所以病原培养和巴氏检查都会导致盆腔内的收缩而使被查者产生一种奇怪的空荡荡的感觉。那种感觉还像是阴道被收紧或者被一个夹子夹住了——准确地说并不是疼痛，而是极其古怪的压迫感。
接下来，我在宫颈口转动小毛刷的顶端在宫颈管里刮取细胞。正在我采集的时候，一滴血从宫颈里涌了出来。转眼间，这个血滴就变成了一股纤细的红色溪流渗进了埃莱诺的阴道。
“因为做巴氏检查，你的子宫颈流了一点血。”我说。这对于孕妇很常见，有时在有感染或其他什么问题的病人身上也可能出现。在我的记录中，我将写上她有一个脆弱的宫颈——不是特别异常，但是却必须得记下来。
巴氏检查（2）
在我取出阴道窥器的同时，我仔细察看了阴道的四壁。阴道壁很有弹性，它能伸展到容纳一个男人的阴茎或者一个婴儿的头颅，它的反应又是如此强烈，当一个女人害怕的时候它能夹得很紧。有时候，特别是第一次检查的时候，如果女人非常紧张的话，她的阴道就会像一扇愤怒的门“砰”地关上。阴道窥器插不进去，甚至连一根手指都容纳不进去。
埃莱诺深吸了一口气，挪了挪她的腿。她的阴唇回复原位合拢起来包住阴道，里面没有阴毛的小阴唇重又遮住了阴道口。下一步，埃莱诺知道，就不那么舒服了。
“我最讨厌的就是这种指查。”她说。
“每次我做检查的时候都试图想出一个更好的办法，但是到目前为止我还没有发现。”
埃莱诺大笑——富有感染力的笑声。
“这就是为什么我喜欢让女医生来做这个检查，”她说着从检查台上抬起头来看我，“你知道那是什么感觉。”
我打开一包银箔包着的润滑油，涂在右手的两个手指上。
“可能会有点凉。”我说，并用我的拇指和无名指分开她的阴唇，把食指和中指伸了进去。阴道在它们的周围合拢，使润滑油温暖起来。我向宫颈伸入。它摸起来坚实而有弹性，就像鼻尖的感觉。有时候尤其是我们给病人上子宫帽的时候，我们教她们感觉自己的宫颈。她们往往会因宫颈的意想不到的反抗力而感到惊讶。
我在宫颈上施加压力，前后地推动它。子宫和卵巢于是也随之移动，但是埃莱诺却盯着天花板没有一点不舒服的迹象。然后我继续把两个手指保持在她宫颈的后方，另一只手放在她的腹部上。
“尽量放松你的腹部。”当她放松下来的时候，我在我里面的手指和外面的手之间摸索子宫的外形。如果说莱拉的子宫感觉起来像一个小桃子，那么埃莱诺的则称得上是一个大柠檬了。她的子宫绕过宫颈向前弯曲并因为有过三次怀孕而轻度地肥大。
“这样疼吗？”我摸着她子宫的外缘问。
“不，”埃莱诺说，“就是被检查的那种感觉。”
我把我的手指滑向宫颈的左侧，把手放在她右侧的腹部上，去找她右侧的卵巢。它在我里面的手指下滑过，小小的，就像一个剥了皮的葡萄。埃莱诺抽搐了一下。
“不舒服是很正常的。”我再次宽慰她。接着把程序调过来检查她的另一侧。同样，丰满的葡萄，一阵绞痛。
“都结束了。”我说，她直起身来重新回到坐姿。“我没有发现任何明显的可能导致出血的异常。没有宫颈息肉，你的子宫和卵巢摸起来也正常。也没有迹象表明有子宫肌瘤或是囊肿。”我没有告诉她早期的子宫内膜癌也可能导致出血——这种可能的风险不到百分之十，也没有告诉她，就算是看起来再正常不过的宫颈，其巴氏检查也有可能结果异常。我没有告诉埃莱诺她身上发生的这一切有点蹊跷。她的症状可能仅仅是围绝经期因为雌激素生成开始减少而发生的一系列不舒服的反应。我可以把这些常见的问题都对她加以描述，一、二、三，这些“讨厌的症状”可以用小剂量的避孕药丸减轻，以此打消她的顾虑。但是像其他处于围绝经期的女人一样，埃莱诺并不认为这仅仅是一些令人讨厌的事。对她来说，不可预知的出血、失眠，还有轻度的抑郁，完全可能造成享受生活乐趣和过一天算一天打发日子之间的那种天壤之别。
她穿好衣服之后，我们讨论了各种可能性。在我们弄清埃莱诺的两次经期之间仍有阴道出血的原因之前，我不能对她进行任何治疗，因为这种情况对于一个围绝经期或者已经绝经的妇女来说必须被看作是癌症的征兆，除非有证明能排除这种诊断。相反，她和我还有更多的工作要做。
