中国农民生死调查报告-第17节
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对乡镇卫生院应有这样几点共识：
（1）政府对农村公共卫生领域的投入严重不足。
（2）乡镇医务人员生活无保障，农村公共卫生服务实际上被盈利性经营所取代。
（3）乡镇卫生院资源短缺，设备简陋，人员不足，无法充分发挥公共卫生服务功能。
（4）乡村资金投入少，医疗设备少，技术人员少，服务水平低，1/3处于瘫痪状态。
就全国而言，乡镇卫生院恐怕都有这样的特点。例如辽宁省乡镇卫生院到2001年累计亏损7329万元，当年亏损就达1607万元。一位多年在乡镇卫生院工作的院长开玩笑地说：“我们的网底基本破裂，网眼陈旧过大，修修补补又没有钱，左干右干又受到政策限制，鱼（疫）岂有不漏之理？”
这些长年工作在基层的医务工作者面对现实，他们的心情是沉重的、忧虑的、痛苦的。他们希望尽快改变现状，出路何在？没有了这个环节，防疫工作将如何布置下去？防疫工作将如何完成？
2004年春，我走进了永丰县卫生局，找到了刘勇副局长。看上去他还是个小伙子，壮实、健美，说起话来铿锵有力。说到乡镇卫生院，他一声长嘘，几声叹息：
乡卫生院的医生就更苦，更辛苦了。卫生事业拨款只是人头费的20％。一年的拨款大概只够乡卫生院的1/3人的工资。剩下的人员靠什么生存呢？院长只得让他们“承包”，所谓“承包”实际是“各自为医”、“一人一杆枪”，“各自打天下”。我们这儿有所乡卫生院编制为１０人，工资只够支付４人，剩下６人互相组合，挂牌行医。与其说是行医不如说是卖药，这6个人中有司药，有护士，还有会计。会计能看什么病？我们去检查他们就关门，我们走了，他们照常“卖药”、“打针”。可怕的是几乎全家都成了医务人员。有次我见过这名会计的女儿竟也操针作肌肉注射。他们乱用药，抗生素是千军万马。小孩发热就上激素。老表不管什么病，只信哪个菩萨灵。万炮齐轰的结果，病是好得快，留下的后遗症很多，却博得了老表的信任。你勒令他停诊，前脚走，后脚就有病人找上门。没出事的话，《医师法》对于他们的作用为零，我们总不能坐在这里封门。他们只要有一个听诊器、一支体温表、一纸盒子药就可以行医。打针的注射器用饭盒子煮了消毒，血源性疾病也许就这样传开来。封不死，关不住，罚不尽，只要乡村有病人就会有他们的身影，就有相信他们的老百姓。
一些乡村卫生院很少有病人，有的卫生院别说一天，甚至一周都难得有一个病人上门。“承包”的个体医生可以走乡串户，可以降低药价，他们的进药渠道很乱，甚至有过期的药，他们用自己的“灵活”挤垮了乡卫生院。重病、疾病，老表会送到县医院，小病、慢病找个体。乡医院最后只是几个守门的人。我们也去查过贩药的。他们“三证”齐全，很难找出破绽。还有些个体，与我们捉迷藏，像“超生游击队”那样。我们去了，老百姓会说：“鬼子进村了。”他们关门一走了之。我们走了他们开门，热闹非凡。乡卫生院何去何从是值得探讨的一个问题。如果全部私有化，由于这些人素质偏低，完全是以盈利为目的，很难保证正常的医疗质量，和他们讲医德是很难实现这一目的的。讲法当然可能抑制他们的一些错误，甚至是违法的医疗活动，他们分散偏远，执法者的触角有很难达到那儿，操作起来很难。只当出现意外，法律才在他们身上生效，在平时还真有点鞭长莫及。不私有，卫生院靠国家财力怎么养？许多医生都不愿在基层工作。事实上，每个乡卫生院都配备了产床。医生没有积极性，病人又不找上门。接生工作都被私人医生做了。乡卫生院医生每天的工作是扫地、弄饭、打牌。面对他们的诉苦，真感到束手无策。有些医生也想做点事，没有经济基础，也难。
第三部分 办医：在永远织与补的日子里第19节 乡镇卫生院如何维持运行（2）
在远离县城60里地外的乡卫生院看到的却是另一番景象，候诊室放着1张牌桌，4杯茶，冒着热气，吆三喝四。一问，才知是一些医生们在陪院长打牌。他们没一点儿自责感。他们反问我：不打牌，做什么？院长的回答更让人莫名其妙：“他们不去开业行医，在这儿陪我守卫生院，算是对得起老百姓，对得起良心。那些个体医生是在骗钱，是在坑人，是在昧着良心！你们不知道也没有体会，在基层当医生难哪！”
如何理顺管理关系？如何对乡镇卫生院产权制进行改革？或承包？或租赁？或拍卖？或实行内部股份制、集体所有制？或加大投资力度？这些问号沉浮在多少人的心间。
华山一条路就是改革，怎么改革？怎样才能摆脱来自经济和市场上的巨大压力，换取生存空间呢？靠改革？靠技术？靠医务人员自身的努力？
告别刘副局长时下起了雨，虽然身上淋得湿漉漉的，空气却那么清新，树叶是那么翠绿，我踏着细雨染绿的小草，在山路上走着，走着。路两边是高高的杨树，梯田里是吐绿的秧苗，我突然想起郭小川的《乡村大道》一诗中的两句：“哦，乡村大道，我爱你的明亮和丰沃，也不能不爱你的坎坎坷坷，曲曲折折；不经过这样的山山水水，黄金的世界怎么开拓！”卫生改革还只开始，未来的开拓还靠我们每一个人，包括这位年轻的刘副局长。
3乡镇卫生院的出路在哪？
2004年5月18日，这是个吉利的数字，是个好日子。这一天“帮扶乡镇卫生院爱心工程”在北京人民大会堂隆重启动。全国人大常委会副委员长韩启德出席仪式并剪彩，中纪委驻国家卫生部纪检组组长张凤楼将“帮扶乡镇卫生院爱心工程”旗帜授予北京市卫生局副局长梁万年。
西部山区卫生院内科大夫无心电图机率高达85。7％，无X线机率为51。4％；外科大夫无手术床率为55。6％；妇产科大夫无产床率为18。8％。在列举了这样一组数据后，韩启德副委员长动情地说：“‘巧妇难为无米之炊’，农村卫生机构基础设施如此缺乏，医疗水平怎么能够上去呢？这样的医疗条件使得某些传染病、地方病在农村的发病率还很高，严重地危害着农民的身心健康。”
提高农村卫生水平，加强农村卫生工作，增强农村医疗卫生服务能力，让农民摆脱疾病困扰，甩开膀子奔小康，是全社会共同的责任，这不仅是一个经济和社会问题，也是一个政治问题。“帮扶乡镇卫生院爱心工程”用实际行动来支持帮助全国乡镇卫生院，具有重要的意义。
乡镇卫生院不仅仅是要生存，而是要很好地运行。帮扶是输血，靠输血能长期地优质地为农民服务吗？
乡镇卫生院如何办？在五六年前已开始了热烈的讨论，一些改革者们已先行了一步。
江苏省宿迁县在卫生界很有名气，名气来源于拍卖全市的乡镇卫生院。宿迁市辖3县2区：沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿城区、宿豫区。面积8500多平方公里，现有人口518万，是江苏省社会经济改革综合试点。
至1999年底，宿迁市515万人拥有卫生资产仅为4。95亿元，卫技人员总数为8332人，人均卫生资产和千人口拥有卫技人员处在江苏省最后一位，低于全国平均水平。
2002年和2003年全市财政收入分别为14亿元和16。8亿元，分别占全省财政收入的1％和0。88％，政府财政无力给卫生事业更多投入，医疗条件无法改善。1999年全市医疗领域的资产为454亿元，占总资产的92％，防保领域资产为0。41亿元，占8％，完全不符合预防为主的方针。这证明了政府投入不足，在生存压力下，向钱看，重医轻防。2000年全市124家乡镇卫生院总资产17058。6万元，总负债8316。7万元，资产负债率48。8％，床位利用率20％，非卫技人员40％，有2／3乡镇卫生院工资不能正常发放。2000年3月，宿迁县、沭阳县试点拍卖乡镇卫生院，2002年，全市124家乡镇卫生院、11家县级以上医院全部拍卖完。政府在市、县、乡三级不再拥有公立医疗机构。这就是流行至今的口头语“一卖了之”的起因。
拍卖后是好是坏？还在争论。
4年后，改革者说，经过4年改革探索，卫生事业呈现一种加速度发展的态势。
改革者提供了几组对比数字：
改制前卫生行业总产值：4。95亿元（1999年底）
改制后卫生行业总产值：12。91亿元（2003年底）
增长额：7。96亿元增长率：161％
改制前非卫技人员占总卫生人员的40％
改制后非卫技人员占总卫生人员的14。3％
手术价格下调，病人获利。
单纯性阑尾炎手术由1500元以上降到600元左右。
人均门诊费用：乡级医院1999年为37。62元，2003年为27。84元。
出院者平均医药费用：乡级医院1999年为544。36元，2003年为484。80元。
反对者说：改制后医疗市场混乱。2003年比2000年全市医疗机构增加3倍，多为私人诊所，导致恶性竞争，治疗不规范，不具备条件开展手术，医疗质量急剧下降。医技队伍技术得不到提高，“只用不养”，“只做不予”。
沭阳县庙头医院原有护理专业17人，改制后压缩到4人，按2人24小时排班，不符合护理专业要求。
经济利益驱使，农民负担加重。宿城区双庄镇卫生院改制后，私营老板按处方药品收入的10％给医生提成，护士按注射输液费用80％提成，挂号按40％提成，化验、放射各科均有提成。提成的结果必然是多用药，大处方，不必检查的也开检查，不打针的也打针。拍卖后的医院卫生院无力关注预防保健工作，农村三级卫生保健网得不到有效的开展工作和维护。对传染病、妇幼保健这两块失去了监测和防治。
改革者的回答是，改革需要进一步完善，这是改革前进中的缺点。政府不是放手不管，而是集中人力、物力、财力管好。市政府提出建立社会保险、利益分配、发展基金管理、人才队伍管理和市场整顿“五项制度”，实行“以奖代投”，不管医院所有性质如何，只要为群众服务好，后续投入大，设备更新快，床位增加多，政府给予奖励。政府集中财力确保公共卫生。建设疾病预防控制中心、传染病防治中心、公共卫生救护中心、妇幼保健中心、血液采供市级5大中心和市、县、乡村配套网络。2003年市政府投入4600万元用于公共医疗卫生保障体系建设。推行综合执法，将卫生系统内原属于医政、防疫、妇保部门监督职能集中起来，成立卫生监督所，专门行使卫生综合执法职能。
孰是？孰非？
“一卖了之”并非只有宿迁一地，湖北宜城市、辽宁海城市等等诸多乡镇卫生院也先走了一步。
宜城市位于鄂西北，当初卫生院改制的动因有三：一是管理体制僵化，人员能进不能出，人浮于事，吃大锅饭；二是人员包袱沉重，全市16家卫生院按编制应配人员580人，而实有在岗人员1216人，离退休人员267人，超编636人，每年按政策还必须接收一定量的复退军人。三是投入严重不足，2001年的财政拨款实际到位仅29。6万元，比2000年的136。6万元减少90万元，下降772％。这样，2001年，全市乡镇卫生院收支相抵，亏损565万元，亏损面100％；16家卫生院资产总额2371万元，负债2811万元，净资产负440万元。
2002年春宜城市对乡镇卫生院的产权制度进行了大刀阔斧的改革，指导思想是：“管办分离”、“保住一头”（即保住预防保健）、“放开一片”（即把医疗服务推向市场）。改制的基本做法是采取拍卖、协议转让等方式，对16家乡镇卫生院的产权和经营权进行民有民营化的改革。卫生院卖断后，按民有营利性医疗机构管理，政府财政不再补助；原卫生院干部职工身份随即终止，其人事档案交由人才交流中心保管，重新竞聘上岗；原离休人员由政府接管，原退休人员在补交养老保险金后由社会保障部门负责定期发放养老金；卖断所得资金，主要用于为职工购买养老保险、兑付所欠职工集资、补发职工的绩效工资、发放职工一次性安置费、支付职工其他应得部门、处理卫生院的其他债务等。
这次改制，共有14家卫生院被拍卖或协议转让两家卫生院至今未能卖出。14家改制的卫生院评估资产1546。4万元（含经营
