诊断学第七版教材-第95节

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以此可与心肌损伤鉴别。
　　　　2．CK—MM增高
　　　　（1）AMI：CK—MM亚型对诊断早期AMI较为灵敏。CK—MM。／CK—MM。一般为
0．15～o．35，其比值大于O．5，即可诊断为AMI。
　　　　（2）其他：骨骼肌疾病、重症肌无力、肌萎缩、进行性肌营养不良、多发性肌炎等
CK—MM均明显增高。手术、创伤、惊厥和癫痫发作等也可使CK—MM增高。
　　　　3．CK—BB增高
　　　　（1）神经系统疾病：脑梗死、急性颅脑损伤、脑出血、脑膜炎时，血清CK—BB增
高，CK—BB增高程度与损伤严重程度、范围和预后成正比。
　　　　（2）肿瘤：恶性肿瘤病人血清cK—BB检出率为25％～41％，CK一．BB由脑组织合
成，若无脑组织损伤，应考虑为肿瘤，如肺、肠、胆囊、前列腺等部位的肿瘤。
　　　　（三）肌酸激酶异型测定
　　　　CK—MB主要存在于心肌组织中，可分为MBl、MB。两种异型。MB。是CK—MB在
心肌细胞中的主要存在形式，当心肌组织损伤时，MB：就会释放出来，导致短时间内血清
CK—MBz水平增高。其检测的适应证：①评价无骨骼肌损伤的心肌梗死。②监测溶栓治
疗。③评价不稳定心绞痛病人的预后。
　　　　【参考值】　　①CK—MB，LDa》
I．D。。生殖细胞恶性肿瘤和肾脏肿瘤则以LD。、LDz增高为主。白血病病人以LI）3、I—D？
增高为主。
　　　　4．其他　　骨骼肌疾病血清I。D。》I．D。；肌萎缩早期I。Ds升高，晚期I。D…、LDz也可增
高；肺部疾病LD。可增高；恶性贫血I。D极度增高，且I。D？》LDz。
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二、心肌蛋白检测
　　　　（一）心肌肌钙蛋白T测定
　　　　肌钙蛋白（caidiac　troponl’n，cTn）是肌肉收缩的调节蛋白。心肌肌钙蛋白T（cardiac：
troponin　T，cTnT）有快骨骼肌型、慢骨骼肌型和心肌型。绝大多数cTnT以复合物的
形式存在于细丝上，而6％～8％的cTnT以游离的形式存在于心肌细胞胞质中。当心肌细
胞损伤时，cTnT便释放到血清中。因此，cTnT浓度变化对诊断心肌缺血损伤的严苇程
度有重要价值。cTnT测定的适应证见表4—7—22。
　　　　表4—7—22　　cTnT测定的适应证
cTnT测定的适应证
①晚期诊断AMI，监测AMI的病程进展
②评价溶栓治疗效果
第七耄斌臻絮甩生弼化辈槛
　　　　续表
cTnT测定的适应证
③评价不稳定心绞痛病人的预后
④评价小面积心肌梗死（如侵入性心脏治疗后）
⑤诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤（如围手术期心肌梗死、心脏创伤）
　　　　【参考值】　　①O．02～O．13／ag／I．。②》O．2f』g／I。为临界值。③》O．5『』g／L可以诊
断AMI。
　　　　【临床意义】　　由于cTn与骨骼肌中异质体具有不同的氨基酸顺序，由不同的基因所编
码，具有独特的抗原性，其特异性更优于CK—MB。由于cTn分子量较小，心肌损伤后游
离的cTn从心肌细胞胞质内释放入血，使血清中cTn浓度迅速增高，其升高的倍数往往
会超过CK或cK—MB的变化。cTn升高时间与CK—MB相似，但其释放所持续的时间
较长，因而可保持cTn较长时间的高水平状态。故cTn既有CK—MB升高时间早、又有
LD，诊断时间长的优点。
　　　　1．诊断AMI　　cTnT是诊断AMI的确定性标志物。AMI发病后3～6h的cTnT即升
高，lO～24h达峰值，其峰值可为参考值的30～40倍，恢复正常需要10～15乱其诊断
AMI的灵敏度为50％～59％，特异性为74％～96％，故其特异性明显优于CK=_MB和．
I。D。对非Q波性、亚急性心肌梗死或cK—MB无法诊断的病人更有价值。
　　　　2．判断微小心肌损伤　　不稳定型心绞痛（1instable　angina　pe~：toris，uAP）病人常发
生微小心肌损伤（minor。myocardial　damage，MMD），这种心肌损伤只有检测cTnT才能
确诊。因此，cTnT水平变化对诊断MMD和判断UAP预后有重要价值。
　　　　3．预测血液透析病人心血管事件　　肾衰竭病人反复血液透析可引起血流动力学和血
脂异常，因此所致的心肌缺血性损伤是导致病人死亡的主要原因之一，及时检测血清cTnT
浓度变化，可预测其心血管事件发生。cTnT增高提示预后不良或发生猝死的可能性增大。
　　　　4．其他①cTnT也可作为判断AMI后溶栓治疗是否出现冠状动脉再灌注、以及评
价围手术期和经皮腔内冠状动脉成形术（percutaIleotJs　transluminal　COl〃onary　angioplasty，
PTCA）心肌受损程度的较好指标。②钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退症病人
的心肌损伤、药物损伤、严重脓毒血症所致的左心衰时cTnT也可升高。
　　　　（二）心肌肌钙蛋白l测定
　　　　心肌肌钙蛋白l（cardiac。troponin　I，cTnI）可抑制肌动蛋白中的ATP酶活性，使肌
肉松弛，防止肌纤维收缩。cTnI以复合物和游离的形式存在于心肌细胞胞质中，当心肌
损伤时，cTnI即可释放入血液中，血清cTnI浓度变化可以反映心肌细胞损伤的程度。
cTnI测定的适应证见表4—7—23。　　　　’
　　　　表4—7—23　　cTnI测定的适应证
cTnl测定的适应证
①晚期诊断AMI，监测AMI的病程进展
②评价溶栓治疗效果
③评价不稳定心绞痛病人的预后
④评价小面积心肌梗死（如侵人性心脏治疗后）
⑤诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤（如围手术期心肌梗死、心脏创伤）
⑥心脏移植后慢性或亚急性排斥反应
⑦诊断伴有肌病、肾或多器官功能衰竭的心肌损伤
【参考值】①1．5／．．tg／L为临界值。
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哆慧等黪瀵攀黪j。
　　　　【临床惹义】
　　　　1．诊断AMI　　cTnI对诊断AMI与cTnT无显著性差异。与cTnT比较，cTnI具有较
低的初始灵敏度和较高的特异性。AMI发病后3～6h，cTnI即升高，14～20h达到峰值，
5～7天恢复正常。其诊断AMI的灵敏度为6％～44％，特异性为93％～99％。
　　　　2．判断MMD　uAP病人血清cTnI也可升高，提示心肌有小范围梗死。
　　　　3．其他　　急性心肌炎病人cTnI水平增高，其阳性率达88％，但多为低水平增高。
　　　　（三）肌红蛋白测定
　　　　肌红蛋白（myc，globin，Mb）是一种存在于骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白，正常人
血清Mb含量极少，当心肌或骨骼肌损伤时，血液中的Mb水平升高，对诊断AMI和骨
骼肌损害有一定价值。肌红蛋白检测的适应证：①早期诊断AMI和再梗死。②监测AMI
后溶栓治疗的效果。③评估骨骼肌疾病的病程。④监测肌红蛋白清除率，以评估复合性创
伤或横纹肌溶解并发肾衰竭的危险。⑤监测运动医学的运动训练量。
　　　　【参考值】　　①定性：阴性。②定量：ELISA法50～85／~g／L，RIA法6～85p．g／L，》
75tLg／L为临界值。
　　　　【临床意义】
　　　　1．诊断AM　I　　由于Mb分子量小，心肌细胞损伤后即可从受损的心肌细胞中释放，
故在AM　I发病后30min～2h即可升高，5～12h达到高峰，18～30h恢复正常，所以Mb
可作为早期诊断AM工的指标，明显优于CK—MB和LD。Mb诊断AM　I的灵敏度为
50％～59％，特异性为77％～95％。另外，也可用Mb与碳酸酐酶同工酶Ⅲ（CAⅢ）的
比值诊断AM　I。Mb／CAⅢ比值于AM　I发病后2h增高，其灵敏度和特异性高于CK或
CK—MB，也是早期心肌损伤的指标之一。
　　　　2．判断AM　I病情　　Mb主要由肾脏排泄，AM工病人血清中增高的Mb很快从’肾脏
清除，发病后一般18～30h时血清Mb即可恢复正常。如果此时Mb持续增高或反复波
动，提示心肌梗死持续存在，或再次发生梗死以及梗死范围扩展等。
　　　　3．其他①骨骼肌损伤：急性肌肉损伤、肌病。②休克。③急性或慢性肾衰竭。
　　　　（四）脂肪酸结合蛋白测定
　　　　脂肪酸结合蛋白（fatty　acid　binding　protein，FABP）存在于多种组织中，所结合的
蛋白是清蛋白，以心肌和骨骼肌中的含量最丰富。FABP是细胞内脂肪酸载体蛋白，其在
细胞内利用脂肪酸中起重要作用。FABP检测的适应证：①早期诊断心肌梗死（再梗死）。
②监测溶栓治疗的效果。
　　　　【参考值】