诊断学第七版教材-第53节

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较低，光线应尽量调整充足，最好有助手或家人在场协助完成。如果患者可以活动而又能
合作，一般完成检查无困难；如其不能，则需助手协助翻身或固定体位。检查结束后应注
意将所有用过的一次性消耗物品装袋处理，其余器械应充分清洁和消毒才能供第二次
使用。
　　　　（五）某些意外紧急情况下的体格检查
　　　　临床医生有时在社交场合、旅行途中或度假期间遇到一些意外的救援要求和危及生命
的急诊患者，在缺乏必要的器械的情况下，最重要的是思想准备，然后灵活应对现场的情
景。显然，生命征的检查是第一位的。在抢救期间可酌情抓紧时机，完成重要器官的一些
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检查，如神志状态、瞳孔大小、对光反射、眼球活动，以及心、肺听诊和四肢活动度等，
不求全面、系统，但求与生命相关或创伤部位有关的体征能及时发现、准确评估，为进一
步抢救或治疗的决策提供依据。
第四节老年人的体格检查
　　　　随着我国老年人占总人口的比例不断增加，除儿科医生外，各科都将见到越来越多的
老年患者。体检时应正确区分年龄改变与病态，注意检查的技巧。
　　　　（一）注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变
　　　　如：①视力、听力有一定下降，记忆力减退；②皮肤弹性降低；③瞳孑L对光反应稍迟
钝，眼球向上凝视能力下降；老年环也不是病理改变；④收缩压略升高，但仍在正常范
围；⑤与脊柱后弓和椎体下塌有关的胸腔前后径增加；胸部检查时有捻发音并不一定是疾
病所造成；⑥肠蠕动功能下降致肠鸣音较少和较弱；⑦性器官（如女性阴唇、阴道，男性
睾丸）萎缩；③前列腺增大；⑨肌肉常有轻度萎缩；⑩步态变慢，跨步变小；⑩神经系统
检查时，踝反射可能减弱，其他深反射及肌力也可能减弱。
　　　　（二）老年人体检时特别注意事项
　　　　1．定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾患
者实际情况，准备更多时间，耐心、细致进行体检。
　　　　2．检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、、记忆力。
　　　　3．初步的精神状态检查可从患者一般状态（appearance）、情感反应（affect）及语
言、行为是否适度（appr。opt。iateness）——三个“a”，加以评价。
　　　　4．注意患者视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。
　　　　5．心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。
　　　　6．血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。
第五节　　重点体格检查
　　　　前述全身体格检查对初学者十分重要，对于住院病人建立完整的医疗档案是必不可少
的。但在门诊和急诊的日常医疗工作中，时间是相当有限的，而且，面对具体的病人，医
生通过问诊又已经获得了病史资料，通过分析综合已勾画出疾病的假设，对患病的器官系
统和病变的类型可能已有了初步印象。在此基础上进行的体格检查带有很强的目的性，可
以用较少的时间进行重点的、更有效的体格检查。长期的医疗实践证明，这样的体格检查
对门诊和急诊病人体格检查诊断资料的提供是完全可能的、有效的。进行有的放矢的重点
体格检查，其顺序与全身体格检查基本一致，但应根据患者的体位、病情和需要对重点体
格检查的部位和内容作适当的调整，尽量减少患者的不适，又能较快地完成需要的、有针
对性的检查。因为各种疾病的复杂性，重点体格检查绝不是“头痛查头、脚痛查脚”那么
简单，对什么样的主诉（当然还有更复杂的病史）需要重点作哪些内容的体格检查，这需
要丰富的疾病知识和建立诊断假设的能力，实际上也就是医生的临床诊断思维能力的
反映。
（万学红）
主要参考文献
1．Marsh　J．History　and　Examination．Mosby’S　Crash　Course．Harcourt　Asia　Mosby，2002．
2．Barbara　Bates．贝氏身体检查指南．第6版．苏纯闺，编译．天津：天津科学技术出版社，2000．
3．Swartz　MH．Textbook　of　Physical　Diagnosis：History　and　Examination．4th　ed．Health　Science　Asia，
　　Elsevier　Science，2002．
4．Eugene　Braunwald，Joseph　K　Perloff．Physical　Examination　of　the　Hearet　and　Circulation／／Zipes　KP，
　　Libby　P。Bonow　RO，et　a1．Braunwald’s　Heart　Disease：A　Textbook　of　Cardiovascular　Medicine．7th　ed．
　　Elsevier（Singapore）Pte　Ltd．，2006．
5．王桂芸，冯容芬，欧嘉美，等．身体检查与评估．北京：科学技术文献出版社，1999．
6．张育．临床体征诊断学．北京：人民卫生出版社，1991．
7．Seidel　HM．Ball　JW，Dains　JE，et　a1．Mosby’S　Guide　to　physical　Examination．5th　ed．St．Louis：Mos—
　　by　Inc．，2003．
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主要参考文献
1．Marsh　J．History　and　Examination．Mosby’S　Crash　Course．Harcourt　Asia　Mosby，2002．
2．Barbara　Bates．贝氏身体检查指南．第6版．苏纯闺，编译．天津：天津科学技术出版社，2000．
3．Swartz　MH．Textbook　of　Physical　Diagnosis：History　and　Examination．4th　ed．Health　Science　Asia，
　　Elsevier　Science，2002．
4．Eugene　Braunwald，Joseph　K　Perloff．Physical　Examination　of　the　Hearet　and　Circulation／／Zipes　KP，
　　Libby　P。Bonow　RO，et　a1．Braunwald’s　Heart　Disease：A　Textbook　of　Cardiovascular　Medicine．7th　ed．
　　Elsevier（Singapore）Pte　Ltd．，2006．
5．王桂芸，冯容芬，欧嘉美，等．身体检查与评估．北京：科学技术文献出版社，1999．
6．张育．临床体征诊断学．北京：人民卫生出版社，1991．
7．Seidel　HM．Ball　JW，Dains　JE，et　a1．Mosby’S　Guide　to　physical　Examination．5th　ed．St．Louis：Mos—
　　by　Inc．，2003．
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第三篇　　病历书写
　　　　病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总
和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械
检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理
形成的临床医疗工作的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，
是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医
疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服
务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医
疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责
任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。
近几年，我国卫生部已对病历书写做出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或
抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报
告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理
记录等。因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师
必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，努力学习和刻苦练习，认真地写好
病历。
第一章
病历书写的基本规则和要求
　　　　（一）内容真实，书写及时
　　　　病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历
质量，而且也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊，全面细致的
体格检查，辩证而客观的分析，及正确科学的判断。
　　　　1．病历书写内容应客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。
　　　　2．书写病历应注意要按各种文件完成时间的要求及时记录。门诊病历及时书写，急
诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历，入院记录应于次日上级医师查房前
完成，最迟应于患者入院后24h内完成。危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未
能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，
详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。
　　　　3．各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和
国际记录方式。如2003年7月6日下午3点8分，可写成2003一07一06，15：08（月、
日、时、分为单位数时，应在数字前加O）。
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全，不可遗漏。
　　　　3．各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历。
　　　　（三）表述准确，用词恰当
　　　　要运用规范的汉语和汉字书写病历，要使用通用的医学词汇和术语，力求精炼、准
确，语句通顺、标点正确。
　　　　1．规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。消灭错别
字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。
　　　　2．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加
引号。
　　　　3．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD一
10、ICD一9一CM一3）的规范要求。
　　　　（四）字迹工整，签名清晰
　　　　病历书写字迹要清晰、工整，不可潦草，便于他人阅读。凡作记录或上级医师修改
后，必须注明日期和时间，并由相应医务人员签署全名，以示负责。
　　　　1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠
笔书写。
　　　　2．各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。
　　　　3．某些医疗活动需要的“知情同意书”应有病人或是法定代理人签名。
　　　　（五）审阅严格，修改规范
　　　　下级医师书写病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅和修改及签名。修改不等
于涂改，应按照修改标准进行，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改
病历资料。
　　　　1．实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医
疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明
修改时间。修改病历应在72h内完成。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线
相隔。
　　　　2．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定
后书写病历，
　　　　3．在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用
刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
　　　　（六）法律意识。尊重权利
　　　　在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目
的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者
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或家属，并在病历中详细记载下来由患者或家属（法定代理人）签字确认，以保护患者的
知情权。在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手
段，治疗中可能发生不良后果，与患者或家属充分协商的结果均应记录在案，患者对诊疗
方法自主决定应签字确认，充分体现患者自主选择权。在充分尊重患者权利，贯彻“以人
为本”的人文理念的同时，医务人员也收集了相关的证据，以保护医患双方的合法权利。
以下按照相关规定作