诊断学第七版教材-第47节

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易形成瘘管。
三、前列腺
　　前列腺（prostate）位于膀胱下方、耻骨联合后约2era处，
形状像前后稍扁的栗子，其上端宽大，下端窄小，后面较平坦。
正中有纵行浅沟。将其分为左、右两叶，尿道从前列腺中纵行穿
过，排泄管开口于尿道前列腺部。检查时患者取肘膝卧位，跪卧
于检查台上，也可采用右侧卧位或站立弯腰位。医师示指戴指套
（或手套），指端涂以润滑剂，徐徐插入肛门，向腹侧触诊
（图2…7…5）。正常前列腺质韧而有弹性，左、右两叶之间可触及正
中沟。良性前列腺肥大时正中沟消失，表面光滑有韧感，无压痛
及粘连，多见于老年人。前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性
前列腺炎；前列腺肿Jk、质硬、无压痛，表面有硬结节者多为前
列腺癌。前列腺触诊时可同时作前列腺按摩留取前列腺液作化验
检查。方法见附录，前列腺检查及按摩术。
图2…7…5前列腺触诊
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第二篇体格检查
四、精囊
　　　　精囊（seminal　vesicle）位于前列腺外上方，为菱锥形囊状非成对的附属性腺，其排
泄管与输精管末端汇合成射精管。正常时，肛诊一般不易触及精囊。如可触及则视为病理
状态。精囊呈索条状肿胀并有触压痛多为炎症所致；精囊表面呈结节状多因结核引起，质
硬肿大应考虑癌变。精囊病变常继发于前列腺，如炎症波及，结核扩散和前列腺癌的
侵犯。
第二节　　女性生殖器检查
　　　　女性生殖器包括内外两部分，一般情况下女性患者的生殖器不作常规检查，如全身性
疾病疑有局部表现时可作外生殖器检查，疑有妇产科疾病时应由妇产科医师进行检查。检
查时患者应排空膀胱，暴露下身，仰卧于检查台上，两腿外展、屈膝，医师戴无菌手套进
行检查。检查顺序与方法如下：
一、外生殖器
　　　　1．阴阜　　阴阜（mons　vener’is）位于耻骨联合前面，为皮下脂肪丰富、柔软的脂肪
垫。性成熟后皮肤有阴毛，呈倒三角形分布，为女性第二性征。若阴毛先浓密后脱落而明
显稀少或缺如，见于性功能减退症或席汉病等；阴毛明显增多，呈男性分布，多见于肾上
腺皮质功能亢进。
　　　　2．大阴唇大阴唇（1abitlm　majus　pudendi）为一对纵行长圆形隆起的皮肤皱襞，皮
下组织松软，富含脂肪及弹力纤维。性成熟后表面有阴毛，未生育妇女两侧大阴唇自然合
拢遮盖外阴；经产妇两侧大阴唇常分开；老年人或绝经后则常萎缩。
　　　　3．小阴唇　　小阴唇（1abillm　minus　p。idendi）位于大阴唇内侧，为一对较薄的皮肤皱
襞，两侧小阴唇常合拢遮盖阴道外口。小阴唇表面光滑、呈浅红色或褐色，前端融合后包
绕阴蒂，后端彼此会合形成阴唇系带。小阴唇炎症时常有红肿疼痛。局部色素脱失见于白
斑症；若有结节、溃烂应考虑癌变可能。如有乳突状或蕈样突起见于尖锐湿疣。
　　　　4．阴蒂　　阴蒂（clitot。is）为两侧小阴唇
前端会合处与大阴唇前连合之间的隆起部分，
外表为阴蒂包皮，其内具有男性阴茎海绵体
样组织，性兴奋时能勃起。阴蒂过小见于性
发育不全；过大应考虑两性畸形；红肿见于
外阴炎症。
　　　　5．阴道前庭　　阴道前庭（vestibulllm　va—
ginae）为两侧小阴唇之间的菱形裂隙，前部
有尿道口，后部有阴道口（图2—7—6）。前庭大
腺分居于阴道口两侧，如黄豆粒大，开口于
小阴唇与处女膜的沟内。如有炎症则局部红
肿、硬痛并有脓液溢出。肿大明显而压痛轻，
可见于前庭大腺囊肿。
图2．7．6阴道前庭检查
二、内生殖器
第七章生殖器、肛门、直肠检查
　　　　1．阴道　　阴道（vagl。na）为生殖通道，平常前后壁相互贴近，内腔狭窄，但富于收缩
和伸展性。受性刺激时阴道前1／3产生收缩，分娩时可高度伸展。检查时，医师用拇、示
指分开两侧小阴唇（图2—7—6），在前庭后部可见阴道外口，其周围有处女膜（hymen）。处
女膜外形有不同类型，未婚女性一般不作阴道检查，但已婚妇女有指征者不能省略该项检
查。正常阴道黏膜呈浅红色，柔软、光滑。检查时应注意其紧张度，有无瘢痕、肿块、分
泌物、出血等并观察宫颈有无溃烂及新生物形成。
　　　　2．子宫子宫（uterus）为中空的肌质器官，位于骨盆腔中央，呈倒梨形。触诊子宫
应以双合诊法进行检查（图2—7—7）。正常宫颈表面光滑，妊娠时质软着紫色，检查时应注
意官颈有无充血、糜烂、肥大及息肉。环绕宫颈周围的阴道分前后，左右穹隆，后穹隆最
深，为诊断性穿刺的部位。正常成年未孕子宫长约7．5cm，宽4CITI，厚约2？5cm；产后妇
女子宫增大，触之较韧，光滑无压痛，子宫体积匀称性增大见于妊娠；非匀称性增大见于
各种肿瘤。
　　　　3．输卵管　　输卵管（oviduct），长约8～14cm。正常输卵管表面光滑、质韧无压痛。
输卵管肿胀、增粗或有结节，弯曲或僵直，且常与周围组织粘连、固定，明显触压痛者，
多见于急、慢性炎症或结核。明显肿大可为输卵管积脓或积水。双侧输卵管病变，管腔变
窄或梗阻，则难以受孕。
　　　　4．卵巢　　卵巢（ovary）为一对扁椭圆形性腺，成人女性的卵巢约4cm×3cm×1cm
大小，表面光滑、质软。绝经后萎缩变小、变硬；卵巢触诊多用双合诊（图2—7—8），增大
有压痛常见于卵巢炎症；卵巢囊肿常可出现卵巢不同程度肿大。
图2．7．7子宫触诊
图2．7—8卵巢触诊
第三节肛门与直肠检查
　　　　直肠（rectum）全长约12～15cm，下连肛管（anal　canal）。肛管下端在体表的开口为
肛门（。nus），位于会阴中心体与尾骨尖之间。肛门与直肠的检查方法简便，常能发现许
多有重要临床价值的体征。
　　　　检查肛门与直肠时可根据病情需要，让患者采取不同的体位，以便达到所需的检查目
的，常用的体位有：
　　　　1．肘膝位　　患者两肘关节屈曲，置于检查台上，胸部尽量靠近检查台，两膝关节屈曲
成直角跪于检查台上，臀部抬高。此体位最常用于前列腺、精囊及内镜检查（图2—7—9）。
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　　　　2．左侧卧位　　患者取左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边。
医师位于患者背后进行检查。该体位适用于病重、年老体弱或女性患者（图2—7—10）。
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图2…7…9肘膝位
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图2—7．10左侧卧位
　　　　3．仰卧位或截石位　　患者仰卧于检查台上，臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展。适
用于重症体弱患者或膀胱直肠窝的检查，亦可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左
手在下腹部，双手配合，以检查盆腔脏器的病变情况。
　　　　4．蹲位患者下蹲呈排大便的姿势，屏气向下用力。适用于检查直肠脱出、内痔及
直肠息肉等。
　　　　肛门与直肠检查所发现的病变如肿块、溃疡等应按时针方向进行记录，并注明检查时
病人所取体位。肘膝位时肛门后正中点为12点钟位，前正中点为6点钟位，而仰卧位的
时钟位则与此相反。
　　　　肛门与直肠的检查方法以视诊、触诊为主，辅以内镜检查。
一、视诊
　　　　医师用手分开患者臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色及皱褶，正常颜色较深，皱褶自
肛门向外周呈放射状。让患者提肛收缩肛门时括约肌皱褶更明显，作排便动作时皱褶变
浅。还应观察肛门周围有无脓血、黏液、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿等。
　　　　1．肛门闭锁与狭窄　　肛门闭锁（proctatresia）与狭窄多见于新生儿先天性畸形；因
感染、外伤或手术引起的肛门狭窄，常可在肛周发现瘢痕。
　　　　2．肛门瘢痕与红肿肛门周围瘢痕，多见于外伤或手术后；肛门周围有红肿及压痛，
常为肛门周围炎症或脓肿。
　　　　3．肛裂　　肛裂（anal　fissure）是肛管下段（齿状线以下）深达皮肤全层的纵行及梭形
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第七章生殖器、肛门、直肠检查
裂口或感染性溃疡。患者自觉排便时疼痛，排出的粪便周围常附有少许鲜血。检查时肛门
常可见裂口，触诊时有明显触压痛。
　　　　4．痔　　痔（hemorrhoid）是直肠下端黏膜下或肛管边缘皮下的内痔静脉丛或外痔静脉
丛扩大和曲张所致的静脉团。多见于成年人，患者常有大便带血、痔块脱出、疼痛或瘙痒
，感。内痔（internal　hemorrhoid）位于齿状线以上。表面被直肠下端黏膜所覆盖，在肛门
内口可查到柔软的紫红色包块，排便时可突出肛门口外；外痔（externa　hemor？rhoid）位
于齿状线以下，表面被肛管皮肤所覆盖，在肛门外口可见紫红色柔软包块；混合痔
（mixed　hemoi’rhoid）是齿状线上、下均可发现紫红色包块，下部被肛管皮肤所覆盖；具
有外痔与内痔的特点。
　　　　5．肛门直肠瘘　　简称肛瘘（archosyrinx），有内口和外口，内口在直肠或肛管内，瘘
管经过肛门软组织开口于肛门周围皮肤，肛瘘多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致，不易
愈合，检查时可见肛门周围皮肤有瘘管开口，有时有脓性分泌物流出，在直肠或肛管内可
见瘘管的内口或伴有硬结。
　　　　6．直肠脱垂　　直肠脱垂（proct：optosis）又称脱肛（archocele）。是指肛管、直肠或乙
状结肠下端的肠壁，部分或全层向外翻而脱出于肛门外。检查时患者取蹲位，观察肛门外
有无突出物。如无突出物或突出不明显，让患者屏气作排便动作时肛门外可见紫红色球状
突出物，且随排便力气加大而突出更为明显。此即直肠部分脱垂（黏膜脱垂），停止排便
时突出物常可回复至肛门内；若突出物呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全
脱垂（直肠壁全层脱垂），停止排便时不易回复。
二、触诊
　　　　肛门和直肠触诊通常称为肛诊或直肠指诊。患者可采取肘膝位、左侧卧位或仰卧位
等。触诊时医师右手示指戴指套或手套，并涂以润滑剂，如肥皂液、凡士林、液状石蜡
后，将示指置于肛门外口轻轻按摩，等患者肛门括约肌适应放松后，再徐徐插入肛门、直
肠内（图2—7一11）。先检查肛门及括约肌的紧张度，再查肛管及直肠的内壁。注意有无压
痛及黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。男性还可触诊前列腺与精囊，女性则可检查子宫
颈、子宫、输卵管等。必要时配用双合诊。对以上器官的疾病诊断有重要价值，此外对盆
腔的其他疾病如阑尾炎，髂窝脓肿也有诊断意义。
　　　　直肠指诊时应注意有无以下异常改变：①直肠剧烈触痛，常因肛裂及感染引起；②触
痛伴有波动感见于肛门、直肠周围脓肿；③直肠内触及柔软、光滑而有弹性的包块常为直
肠息肉（proctopolypus）；④触及坚硬凹凸不平的包块，应考虑直肠癌；⑤指诊后指套表
面带有黏液、脓液或血液，应取其涂片镜检或作细菌学检查。如直肠病变病因不明，应进
一步作内镜检查，如直肠镜和乙状结肠镜（见内镜检查），以助鉴别。
图2…7．11直肠指检
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第八章　　脊柱与四肢检查
第一节脊柱检查
　　　　脊柱是支撑体重，维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由7个颈
椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成。脊柱有病变时表现为局部疼痛、姿
势或形态异常以及活动度受限等。脊柱检查时患者可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺
序进行。
一、脊柱弯曲度
　　　　（一）生理性弯曲
　　　　正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，
腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。让患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧
弯。轻度侧弯时需借助触诊确定，检查方法是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适
当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧
弯。正常人脊柱无侧弯。除以上方法检查外还应侧面观察脊柱各部形态，了解有无前后突
出畸形。
　　　　（二）病理性变形
　　　　1．颈椎变形　　颈部检查需观察自然姿势有无异常，如患者立位时有无侧偏、前屈、
过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。
　　　　2．脊柱后凸　　脊柱过度后弯称为脊柱后凸（kyphosis），也称为驼背（gibbus），多发
生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表现也不
完全相同，常见病因如下。