诊断学第七版教材-第41节

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或肠型（gastral　or　intestinal　pattern）伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波（peri—
stalsis）。胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁（幽门区）消失，
此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠梗
阻所致的蠕动波多见于脐部，严重梗阻时，胀大的肠襻呈管状隆起，横行排列于腹中部，
组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏，全腹膨胀，
听诊时可闻高调肠鸣音或呈金属音调。结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，
同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加隆起。如发生了肠麻痹，则蠕动波消
失。在观察蠕动波时，从侧面观察更易察见，亦可用手轻拍腹壁而诱发之。
五、腹壁其他情况
　　　　1．皮疹不同种类的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高
热疾病或某些传染病（如麻疹、猩红热、斑疹伤寒）及药物过敏等。紫癜或荨麻疹可能是
过敏性疾病全身表现的一部分。一侧腹部或腰部的疱疹（沿脊神经走行分布）提示带状疱
疹的诊断。
　　　　2．色素　　正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡，散在点状深褐色色素沉着常
为血色病。皮肤皱褶处（如腹股沟及系腰带部位）有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能
减退（Addisbn’s　disease）。左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下
所致Grey—Tumer征（Grey—Turner　si’gn）可见于急性出血坏死型胰腺炎。脐周围或下腹壁
皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象cLJllerl征（cullen　sign），见于宫外孕破裂或急性出血坏
死型胰腺炎。腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。妇女妊娠
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时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。此外长久的热
敷腹部可留下红褐色环状或地图样痕迹，类似皮疹，需注意辨别。
　　　　3．腹纹多分布于下腹部和左、右下腹部，白纹为腹壁真皮结缔组织因张力增高断
裂所致，呈银白色条纹，可见于肥胖者或经产妇女。妊娠纹出现于下腹部和髂部，下腹部
呈以耻骨为中心略呈放射状，条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为
银白色而长期存在。
　　　　紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩
背部。由于糖皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，真皮层中结缔组
织胀裂，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，而此时因皮下毛细血管网
丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。
　　　　4．瘢痕腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，
特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如右下腹McBurney点处切口瘢
痕标志曾行阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆囊手术，左上腹弧形切口瘢痕标
志曾行脾切除术等。对诊断很有帮助。
　　　　5．疝腹部疝可分为腹内疝和腹外疝两大类，前者少见，后者较多见。为腹腔内容
物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。脐疝多见于婴幼儿，成人则可见
于经产妇或有大量腹水的患者；先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝；手术瘢痕愈合
不良处可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟疝则偏于内侧。男性
腹股沟斜疝可下降至阴囊，该疝在直立位或咳嗽用力时明显，至卧位时可缩小或消失，亦
可以手法还纳，如有嵌顿则可引起急性腹痛。
　　　　6．脐部脐部突出或凹陷的意义已如前述，脐凹分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，
多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿味，为脐尿管未闭的征象。脐部溃烂，可能为化脓性
或结核性炎症；脐部溃疡如呈坚硬、固定而突出，多为癌肿所致。
　　　　7．腹部体毛男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布多呈三角形，
尖端向上，可沿前正中线直达脐部；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联
合上缘处，界限清楚。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和’肾上腺
性变态综合征。腹部体毛稀少见于腺垂体功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。
　　　　8．上腹部搏动　　上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。
腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增
大，亦可见明显的上腹部搏动。腹主动脉和左心室搏动二者的鉴别方法见第五章第五节心
脏触诊。
第三节触　　诊
　　　　触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断具有重要意义，可以进
一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部肿块、脏
器肿大等主要靠触诊发现。在腹部触诊时，各种触诊手法都能用到。
　　　　为使腹部触诊达到满意的效果，被检查者应排尿后取低枕仰卧位，两手自然置于身体两
侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部
上抬隆起，呼气时腹部自然下陷，可使膈下脏器随呼吸上下移动。检查肝脏、脾脏时，还可
分别取左、右侧卧位。检查肾脏时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。
　　　　医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时
手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。
第六章腹部
然后以轻柔动作按顺序触诊，一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检
查腹部各区。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的错觉。边
触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊
边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，以保证顺利完成检查。
　　　　腹部触诊应用基本检查方法中所列各种触诊手法，浅部触诊使腹壁压陷约1cm，用于发
现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等（如皮下脂肪瘤、结节等）。
　　　　深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达4～5cm，以了解腹腔内脏器情况，检
查压痛、反跳痛和腹内肿物等。包括深压触诊，以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛。
滑动触诊在被触及脏器或肿块上作上下、左右的滑动触摸，以探知脏器或肿块的形态和大
小。双手触诊常用于肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查，检查盆腔的双合诊亦属此例。浮沉
触诊又称冲击触诊（ballottement），用于大量腹水时检查深部的脏器或肿块；钩指触诊
（hook　technique），多用于肝、脾触诊。
一、腹壁紧张度
　　　　正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）
因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强，在适当诱导或转移注意力后
可消失，不属异常。某些病理情况可使全腹或局部腹肌紧张度增加或减弱。
　　　　（一）腹壁紧张度增加
　　　　全腹壁紧张可分为几种情况。由于腹腔内容物增加如肠胀气或气腹，腹腔内大量腹水
（多为漏出液或血性漏出液）者，触诊腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛。如因急
性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明
显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹（board一1ike　rigidity）；结核性炎症或其他慢性病变
由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧
而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感（dotagh　kneading　sensation），此征亦可见于
癌性腹膜炎。
　　　　局部腹壁紧张常见于脏器炎症波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰
腺炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎，右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃
穿孔，此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。在年
老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明
显，盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。
　　　　（二）腹壁紧张度减低
　　　　多因腹肌张力降低或消失所致。检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度减低，
见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水之患者。脊髓损伤
所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失。局部紧张度降低较少见，多由于局部的腹
肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）。
二、压痛及反跳痛
　　　　正常腹部触摸时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛（tenderness）多
来自腹壁或腹腔内的病变。腹壁病变比较表浅，可藉抓捏腹壁或仰卧位作屈颈抬肩动作使
腹壁肌肉紧张时触痛更明显，而有别于腹腔内病变引起者。腹腔内的病变，如脏器的炎
症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激（炎症、出血等）等均可引起压痛，压痛的
部位常提示存在相关脏器的病变。腹部常见疾病的压痛点位置见图2—6—7。阑尾炎早期局
部可无压痛，以后才有右下腹压痛。胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛。胆囊的
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病变常有右肩胛下区压痛。此外胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等也常在上腹部
或季肋部出现压痛，盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。一些位置
较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆
囊的病变，位于脐与右髂前上棘连线中、外1／3交界处的McBurney点（麦氏点）压痛标
志阑尾的病变等。当医师用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，或再用左
手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为结肠
充气征（Rovsing’s　sign）阳性，提示右下腹部有炎症。当遇下腹痛腹部触诊无明显压痛
时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大
肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。
　　肝、
盲肠、
　　　　图2—6—7腹部常见疾病的压痛部位　　　　．
　　　　当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指（示、中、无名指）压于原
处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，
并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛（rebound　tenderness）。反跳痛是腹膜壁层已受炎
症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。疼
痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。腹膜炎患者常有腹肌紧张，压
痛与反跳痛，称腹膜刺激征（peritorLeal　irritation　sign），亦称腹膜炎三联征。当腹内脏器
炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
三、脏器触诊
　　　　腹腔内重要脏器较多，如肝、脾、肾、胆囊、胰腺、膀胱及胃肠等，在其发生病变
时，常可触到脏器增大或局限性肿块，对诊断有重要意义。
　　　　（一）肝脏触诊
　　　　主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查
者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸动作以使肝脏在膈下上下
移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。
　　　　1．单手触诊法较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平
行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，
吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移
动，直到触到肝缘或肋缘为止（图2—6—8）。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘
并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意：
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第六章腹部
　　　　（1）最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应