诊断学第七版教材-第28节

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闻的气味称为口臭，可由口腔局部、胃肠道或其他全身性疾病引起。
　　　　局部原因：如牙龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血
腥味。其他疾病引起具有特殊气味的口臭有：糖尿病酮症酸中毒患者可发生烂苹果味；尿
毒症病人可发出尿味；肝坏死患者口腔中有肝臭味：肺脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的
臭味；有机磷农药中毒的患者口腔中能闻到大蒜味。
　　　　9．腮腺腮腺（parotid　gland）位于耳屏、下颌角。、颧弓所构成的三角区内，正常腮
腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及
边缘不明显的包块。腮腺导管位于颧骨下1．5cm处，横过嚼肌表面，开口相当于上颌第二
磨牙对面的颊黏膜上（图2—3—13）。检查时应注意导管口有无分泌物。
　　　　图2—3—1　3腮腺及腮腺导管位置图
　　腮腺肿大见于：
　　1．急…I生流行…陛腮腺炎腮腺迅速胀大，先为单侧，继而可累及对侧，检查时有压痛，
急性期可能累及胰腺、睾丸或卵巢。腮腺导管结石时，腮腺肿大，进食时肿胀和疼痛加
重。Mikulicz综合征除腮腺肿大外，还同时有泪腺、颌下腺肿大，但皆为无痛性。
　　　　2．急性化脓性腮腺炎　　发生于抵抗力低下的重症病人，多为单侧性，榆查时在导管
口处加压后有脓性分泌物流出，多见于胃肠道术后及口腔卫生不良者。
　　　　3．腮腺肿瘤混合瘤质韧呈结节状，边界清楚，可有移动性；恶性肿瘤质硬、有痛
感，发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。
（万学红）
第四章颈部
一、颈部外形与分区
　　　　正常人颈部直立，两侧对称，矮胖者较粗短，瘦长者较细长，男性甲状软骨比较突
出，女性则平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。头稍后仰，更易观察颈部有无包
块、瘢痕和两侧是否对称。正常人在静坐时颈部血管不显露。
　　　　为描述和标记颈部病变的部位，根据解剖结构，颈部每侧又可分为两个大三角区域，
即颈前三角和颈后三角。颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区
域。颈后三角为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。
二、颈部姿势与运动
　　　　正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如，检查时应注意颈部静态与动态时的改变：
如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎
缩等。头部向一侧偏斜称为斜颈（torticollis），见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛
缩和斜颈。先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，可嘱病人
把头位复正，此时病侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起，为诊断本病的特征性表现。颈部
运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤
等。颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
三、颈部皮肤与包块
　　　　1：颈部皮肤检查时注意有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核）及其他局限性或广泛
性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。
　　　　2．颈部包块检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关
系和有无压痛等特点。如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴
结炎；如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的
淋巴结转移；如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病。如包块圆形、表
面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小，则可能为囊状瘤。若颈部包块弹性大又无全身症
状，则应考虑囊肿的可能。肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在作吞咽动作时可随吞咽向
上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。
四、颈部血管
　　　　正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨
上缘至下颌角距离的下2／3以内。在坐位或爿锉位（身体呈45度）时，如颈静脉明显充
盈、怒张或搏动，为异常征象，提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包
积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力增加等情况。
　　　　颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。平卧位时若看不到颈静脉充盈，提示低血容量
状态。颈静脉与右心房的压力改变，右侧颈部较左侧颈部明显，可能是由于右无名静脉系
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上腔静脉的直接延续且较左无名静脉为短。单从左侧颈部推测静脉压可能导致错误。
　　　　正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且很微弱。如在安静
状态下出现颈动脉的明显搏动，则多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及
严重贫血病人。因颈动脉和颈静脉都可能发生搏动，而且部位相近，故应鉴别。一般静脉
搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。
　　　　听诊颈部血管，一般让患者取坐位，用钟型听诊器听诊，如发现异常杂音，应注意其部
位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间，以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响。
如在颈部大血管区听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。颈动脉狭窄的典型杂音发
自颈动脉分叉部，并向下颌部放射，出现于收缩中期，呈吹风样高音调性质。这种杂音往往
提示强劲的颈动脉血流和颈动脉粥样硬化狭窄，但也可见于健侧颈动脉，可能是代偿性血流
增快的关系。若在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。颈静脉
杂音最常出现于右侧颈下部，它随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不
同。如在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音，则可能为颈静脉血流快速流入上腔静脉
口径较宽的球部所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。
五、甲状腺
　　　　甲状腺（thyroid）位于甲状软骨下方和两侧（图2—4—1），正常约15～25g，表面光滑，
柔软不易触及。
　　　　图2—4—1　　甲状腺位置图
　　　　甲状腺检查法：
　　　　1．视诊观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育
期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易
辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。
　　　　2．触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。触诊包括甲状腺峡部和
甲状腺侧叶的检查。
　　　　（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者
前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断
有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织…在手指下滑动，判断有无长大和肿块。
　　　　（2）甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手
示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞
咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺（图2—4—2）。用同样方法检查另一侧甲状腺。
募程毒？颈
　　　　后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另
一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞
咽动作，重复检查（图2—4—3）。用同样方法检查另一侧甲状腺。
图2—4—2从前面触诊甲状腺示意图
图2．4．3从后面触诊甲状腺示意图
　　　　3．听诊　　当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低
调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺
肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
　　　　甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸
锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。引起甲状腺肿大的常见疾病如下：
　　　　1．甲状腺功能亢进　　肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡呜”
样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。
　　　　2．单纯性甲状腺肿　　腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺
功能亢进体征。
　　　　3．甲状腺癌触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，
易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。
　　　　4．慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）　　呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相
混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉
搏动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动，可借
此作鉴别。
　　　　5．甲状旁腺腺瘤　　甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时
也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。
六、气管
　　　　正常人气管位于颈前正中部。检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直
立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中
指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙
是否等宽来判断气管有无偏移。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积
液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘
连可将气管拉向患侧。
　　　　此外，主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏
搏动可以触到气管的向下曳动，称为01iver征。
（万学红）
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第五章胸部检查
图2—5—1a胸廓的骨骼结构（正面观）　　　　图2…5…1b胸廓的骨骼结构（背面观）
　　　　胸部检查除采用常规的一般物理检查外，目前已广泛应用于临床的检查方法有x线检
查、肺功能检查、纤维支气管镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学和组织学
检查，以及其他有关的生化检查等。这些检查虽能提供深入细致的早期病变和图像，甚至
可以作出病因学和病理学的决定性诊断。然而，基本的胸部物理检查方法所能发现的触觉
改变，叩诊音的变化以及听诊所闻及的各种异常呼吸音和哕音等等，却不能从上述的这些
检查中反映出来，因此，这些检查方法至今尚未能完全取代一般的物理检查。胸部基本的
物理检查临床上沿用已久，设备条件要求不高，使用方便，并能收集到许多具有重要价值
的资料和征象，此对胸部疾病的诊断具有十分重要的意义。当然，一个正确的诊断除了基
本的物理检查外，还必须强调结合病史和其他辅助检查进行综合判断予以实现。
　　　　传统的胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。检查应在合适的温度和
光线充足的环境中进行。尽可能暴露全部胸廓，患者视病情或检查需要采取坐位或卧位，
全面系统地按视、触、叩、听顺序进行检查。一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查
背部。这样既可克服只注意叩诊和听诊，而忽略视诊和触诊的倾向，也可避免重要体征的
遗漏。
第一节　　胸部的体表标志
　　　　胸廓内含有心、肺等重要脏器，胸部检查的目的即是判断这些脏器的生理、病理状
态。胸廓内各脏器的位置可通过体表检查予以确定。为标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位
置，以及异常体征的部位和范围，熟识胸廓上的自然标志和人为的划线具有十分重要的意
义。藉此可明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影（图2—5—2a、b、c）。
窝
窝
窝
线
第五章胸部检查
图2．5—2a胸部体表标线与分区正面观　　　　图2—5—2b胸部体表标线与分区背面观
　　　　图2？5—2c胸部体表标线与分区侧面删
一、骨骼标志
　　　　胸骨上切迹（suprasternal　notch）　　位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹
正中。
　　　　胸骨柄（manubrium　sterni）　　为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨
的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相