诊断学第七版教材-第24节

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肤表面，且表面光亮。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以
及毒物或药物中毒等。
七、蜘蛛痣与肝掌
　　　　皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spidm‘angio—
ma）（图2—2—8a，b，c）。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸
和肩部等处，其大小不等。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网
立即消失，去除压力后又复出现。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱
有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。
图2．2．8a蜘蛛痣
图2．2．8b蜘蛛痣
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　　　　图2．2—8c蜘蛛痣
　　　　慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，
2—2—9），发生机制与蜘蛛痣相同。
第二章一般检继
图2—2—9肝掌
加压后褪色，称为肝掌（1iver　palms）（图
八、水肿
　　　　皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿（edema）。水肿的检查应以视
诊和触诊相结合，仅凭视诊虽可诊断明显水肿，但不易发现轻度水肿。凹陷性水肿局部受
压后可出现凹陷，而黏液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组
织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。
　　　　轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下
陷，平复较快。
　　　　中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。
　　　　重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、
腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。
九、皮下结节
　　　　皮下结节（subcutaneous　nodules）较大的通过视诊即可发现，对较小的结节则必须
触诊方能查及。无论大小结节均应触诊检查，注意其大小、硬度、部位、活动度及有无压
痛等。位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结节多为风湿小结；位于皮下肌肉
表面，豆状硬韧可推动小结，无压痛，多为猪绦虫囊蚴结节；如结节沿末梢动脉分布，可
为结节性多动脉炎；如指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，称为
osler小结，见于感染性心内膜炎；游走性皮下结节，见于一些寄生虫疾病，如肺吸虫病；
无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节，见于肿瘤所致皮下转移。
十、瘢痕
　　　　瘢痕（scar）指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。外伤、感染及手术
等均可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患某些疾病的证据。如癫痫患者摔伤后常出现额部与面部
瘢痕；患过皮肤疮疖者在相应部位可遗留瘢痕；患过天花者，在其面部或其他部位有多数
大小类似的瘢痕；颈淋巴结结核破溃愈合后的1患者常遗留颈部皮肤瘢痕。
十一、毛发
　　　　毛发（hair）的颜色、曲直与种族有关，其分布、多少和颜色可因性别与年龄而有不
同，亦受遗传、营养和精神状态的影响。正常人毛发的多少存在一定差异，一般男性体毛
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较多，阴毛呈菱形分布，以耻骨部最宽，上方尖端可达脐部，下方尖端可延至肛门前方；
女性体毛较少，阴毛多呈倒三角形分布。中年以后因毛发根部的血运和细胞代谢减退，头
发可逐渐减少或色素脱失，形成秃顶或白发。
　　　　毛发的多少及分布变化对临床诊断有辅助意义。毛发增多见于一些内分泌疾病，如
Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素及性激素者，女性患者除一般体毛增多外，尚
可生长胡须。病理性毛发脱落常见于以下原因：
　　　　（1）头部皮肤疾病：如脂溢性皮炎、螨寄生等可呈不规则脱发，以顶部为著。
　　　　（2）神经营养障碍：如斑秃，脱发多为圆形，范围大小不等，发生突然，可以再生。
　　　　（3）某些发热性疾病：如伤寒等。
　　　　（4）某些内分泌疾病：如甲状腺功能及垂体功能减退。
　　　　（5）理化因素性脱发：如过量的放射线影响，某些抗癌药物如环磷酰胺等。
第三节　　淋　　巴　　结
　　　　淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋
巴结较小，直径多在O．2～O．5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易
触及，亦无压痛。
一、表浅淋巴结分布
　　　　（一）头颈部（图2—2—10）
　　　　1．耳前淋巴结位于耳屏前方。
　　　　图2—2—10颈部淋巴结　　　　图2—2…11　　腋窝淋巴结
2．耳后淋巴结位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。
3．枕淋巴结　　位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。
4．颌下淋巴结位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。
5．颏下淋巴结位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。
6．颈前淋巴结位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。
7．颈后淋巴结位于斜方肌前缘。
8．锁骨上淋巴结　　位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。
第二
（二）上肢　　　　f
1．腋窝淋巴结是上肢最大的淋巴结组群，可分为5群（图2—2—11）：
（1）外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。
（2）胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。
（3）肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。
（4）中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
　　　　（5）腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。
　　　　2．滑车上淋巴结　　位于上臂内侧，内上髁上方
3～4cm~Zl：，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
　　　　（三）下肢
　　　　1．腹股沟淋巴结　　位于腹股沟韧带下方股三角内，
它又分为上、下两群（图2…2—12）：
　　　　（1）上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，
故又称为腹股沟韧带横组或水平组。
　　　　（2）下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故
又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。
　　　　2．胭窝淋巴结　　位于小隐静脉和胭静脉的汇合处。
二、检查方法及顺序
　　　　．．．．　　．　　　　图2—2…12腹股沟淋巴结
　　　　（一）检查方法
　　　　检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象（包括皮肤是否隆起，
颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等）也要注意全身状态。
　　　　触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部
位的皮肤上进行滑动触诊，这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动
的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
　　　　检查颈部淋巴结时可站在被检查者前面或背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑
动触诊，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，以使皮肤或肌肉松弛，有利于触诊。被检查
者卧位时，检查颈部淋巴结见图2—2—13。检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧
位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至
锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手
检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查
者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸（图2…2…14）。
图2…2．1　3颈部淋巴结触诊
图2…2—14滑车上淋巴结触诊
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曼聱j。箦二镐侮禚检查
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　　　　发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，
局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
　　　　（二）检查顺序
　　　　全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。为了避免遗漏应
特别注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏
下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴
结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结
的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、胭窝部。
三、淋巴结肿大病因及表现
　　　　淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身性淋巴结肿大。
　　　　（一）局限…眭淋巴结肿大
　　　　l_非特异…陛淋巴结炎　　由引流区域的急、慢性炎症所引起，如急性化脓性扁桃体炎、
齿龈炎可引起颈部淋巴结肿大。急性炎症初始，肿大的淋巴结柔软、有压痛，表面光滑、
无粘连，肿大至一定程度即停止。慢性炎症时，淋巴结较硬，最终淋巴结可缩小或消退。
　　　　2．淋巴结结核　　肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不
等，可相互粘连，或与周围组织粘连，如发生干酪性坏死，则可触及波动感。晚期破溃后
形成瘘管，愈合后可形成瘢痕。
　　　　3．恶性肿瘤淋巴结转移　　恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样
感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向
右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导
管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的
标志。
　　　　（二）全身性淋巴结肿大
　　　　1．感染性疾病病毒感染见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；细菌感染见于布
氏杆菌病、血行弥散型肺结核、麻风等；螺旋体感染见于梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病
等；原虫与寄生虫感染见于黑热病、丝虫病等。
　　　　2．非感染性疾病
　　　　（1）结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等。
　　　　（2）血液系统疾病：如急慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。
（高长斌）
（强萎m头部及兵器宦是人体最重要媳外彤特征之一，走检熏着最芄和最
【　　常常能提供很多有价值的诊断资料，应进行全面的视诊、触诊。
第一节头发和头皮
第三章头部
容易见到的部分，仔细检查i1
　　　　，。　　”。：一　　　　0
　　　　检查头发（hair）要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头发的颜色、曲直和疏密
度可因种族遗传因素和年龄而不同。儿童和老年人头发较稀疏，头发逐渐变白也是老年性改
变。脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引起，
如放射治疗和抗癌药物治疗等，检查时要注意其发生部位、形状与头发改变的特点。
　　　　头皮（scalp）的检查需分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血
肿及瘢痕等。
第二节头　　颅
　　　　头颅（skulI）的视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。触诊是用双手仔细触摸
头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。头颅的大小以头围来衡量，测量
图2．3—1尖颅
时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆。头围在发育阶段的变化
为：新生儿约34cm，出生后的前半年增加8cm，后半年增加3cm，
第二年增加2cm，第三、四年内约增加1．5cm，4～10岁共增加约
1．5cm，到18岁可达53cm或以上，以后几乎不再变化。矢状缝和
其他颅缝大多在出生后6个月骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。
　　　　头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见
者女日下：　　　　知识宝库考研社区‘Ww”_’。“。。_。。曲友情提示：购买原版，饮水思源。
　　　　1．小颅（microcel：）halia）小儿囟门多在12～18个月内闭合，
如过早闭合可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍。
　　　　2．尖颅（oxycephaly）亦称塔颅（tower　skull），头顶部尖突
高起，造成与颜面的比例异常，这是由于矢状缝与冠
状缝过早闭合所致。见于先天性疾患尖颅并指（趾）
畸形（acto—cephalosyndactylia），即ApeI‘t综合征
（图2—3—1）。
　　　　3．方颅（squared　skull）前额左右突出，头顶平
坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
　　　　4．巨颅（1arge　skull）额、顶、颞及枕部突出膨
大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于
颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的
特殊表情，称落日现象（setting