诊断学第七版教材-第20节
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则，尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也可反复发作或呈持续状态。发作时可有
瞳孔散大，对光反射消失或迟钝、病理反射阳性等。发作停止后不久意识恢复。如为肌阵
挛性，一般只是意识障碍。由破伤风引起者为持续性强直性痉挛，伴肌肉剧烈的疼痛。
2．局限性抽搐 以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、
手足等。而手足搐搦症则表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型。呈“助产士
手”表现。
【伴随症状】
1．伴发热，多见于小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、生牙、重度失水等。
但须注意，惊厥也可引起发热。
2．伴血压增高，可见于高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等。
3．伴脑膜刺激征，可见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
4．伴瞳孑L扩大与舌咬伤，可见于癫痫大发作。
5．惊厥发作前有剧烈头痛，可见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、
颅内占位性病变等。
6．伴意识丧失，见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等。
【问诊要点】
1．抽搐与惊厥发生年龄、病程。发作的诱因、持续时间、是否孕妇。部位是全身性
还是局限性、性质呈持续强直性还是间歇阵挛性。
2．发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。
3．有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。
4．病儿应询问分娩史、生长发育异常史。
第二十六节 意识障碍
意识障碍（disturhance of consciousness）是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察
能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现
为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
【病因】
l_重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑
感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。
2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓
塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑
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3．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能 藿
减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。 f
5．水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
6．外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。
7．物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高山病等。
【发生机制】由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞
代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。意识有两
个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、
思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。
意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位
压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉
传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识“开
关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此
基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识
障碍。
【临床表现】意识障碍可有下列不同程度的表现。
1．嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠
状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
2．意识模糊（confusion）是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者
能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
3．昏睡（stupor）是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽
在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答
话含糊或答非所问。
． 4．昏迷（coma）是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度
可分为三阶段。
（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚
可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反
射等可存在。
（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角
膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
（3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄
（delirium）。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、
言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中
毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不
同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。
【伴随症状】
1．伴发热先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发
热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
2．伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药
等中毒、银环蛇咬伤等。
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3．伴瞳子L散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
4．伴瞳孑L缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
5．伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
6．伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
7．伴低血压 可见于各种原因的休克。
8．伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈
樱红色提示一氧化碳中毒。
9．伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
【问诊要点】
1．起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。
2．有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状
（已如前述）。
3．有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫
痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
4．有无服毒及毒物接触史。
（高长斌）
主要参考文献
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邝贺龄．内科疾病鉴别诊断学．第5版．北京：人民卫生出版社，2006
宋怡，全如碱．体检诊断．天津：天津科学技术出版社，2006．
陈灏珠．实用内科学．第12版．北京：人民卫生出版社，2006．
孙自勤，刘晓峰．肠道病学．济南：山东科技出版社，2005． ，
波拉．斯蒂曼．临床诊断学教程（中英对照）．北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版
第二篇 休格检查
体格检查（physical examinatI’on）是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检
查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等（表2一O一1，图2一O一1），客观地
了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。许多疾病通过体格检查再结合病史
就可以作出临床诊断。医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病状态提出的临床判
断称为检体诊断（physical diagnosis）。
表2．0。1 体格检查常用的器具和物品
必要的
选择性的
必要的． 选择性的
体温计
听诊器
血压计
压舌板
电筒
检耳镜
检鼻镜
鹅颈灯
音叉128Hz，512Hz
近视力表
叩诊锤
检眼镜
大头针或别针
卷尺、直尺
棉签
胶布
纱布垫
手套
润滑油
图2—0？1 体格检查常用的器具和物品
体格检查的方法有五种：视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。要想熟练地进行全面、有
序、重点、规范和正确的体格检查，既需要扎实的医学知识，更需要反复的临床实践和丰
富的临床经验。体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它
也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。
体格检查时应注意：
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1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。
2．检查过程中，应注意避免交叉感染。
3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
4．医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格
检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协
作表示感谢。
5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检
查部位暴露应充分。
6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。
7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规
范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和
神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影
响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。
8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正
诊断。
第一章基本方法
第一节 视 诊
视诊（inspection）是医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊可用于
全身一般状态和许多体征的检查，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、
姿势、步态等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变，如皮肤、黏膜、眼、耳、鼻、
口、舌、头颈、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、关节外形等。特殊部位的视诊需借助于某些仪
器如耳镜、鼻镜、检眼镜及内镜等进行检查。
不同部位的视诊内容和方法不同，但它简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断
资料和线索，有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。但视诊又是一种常被忽略的诊断和
检查方法。只有在丰富医学知识和临床经验的基础上才能减少和避免视而不见的现象；只
有反复临床实践，才能深入、细致、敏锐地观察；只有将视诊与其他检查方法紧密结合起
来，将局部征象与全身表现结合起来，才能发现并确定具有重要诊断意义的临床征象。、
第二节 触 诊
触诊（palp。tion）是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。它
可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征，如体温、湿
度、震颤、波动、压痛、摩擦感以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、移动度
等。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。由于手指指腹对触觉较为敏感，掌指
第一章基本方法
孽 关节部掌面皮肤对震动较为敏感’手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时多用这些部位。
｛ 一、触诊方法
｛
触诊时，由于目的不同而施加的压力有轻有重，因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。
1．浅部触诊法（1ight palpation）适用于体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、
静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和评估。腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。
触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式
轻压触摸。浅部触诊一般不引起病人痛苦或痛苦较轻，也多不引起肌肉紧张，因此有利于
检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。浅部触诊也常在深部触诊前
进行，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备（图2—1—1）。
2．深部触诊
