诊断学第七版教材-第134节

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相同。我们从实践中积累知识、从误诊中得到教益。只要我们遵照诊断疾病的基本原则，
运用正确的临床思维方法就会减少诊断失误的发生。
第三章　　临床诊断的内容和格式
　　　　（一）诊断的内容与格式
　　　　诊断是医生制订治疗方案的依据，它必须是全面概括且重点突出的综合诊断。诊断内
容包括：
　　　　1．病因诊断　　根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心瓣膜病、结核
性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是
最重要的、也是最理想的临床诊断内容。
　　　　2．病理解剖诊断　　对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄、肝硬
化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。其中有的需要组织学检查，有的也可由临床表
现联系病理学知识而提出。
　　　　3．病理生理诊断　　是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，
它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。
　　　　4．疾病的分型与分期　　不少疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同，
诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、
丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、
分期可以充分发挥其对治疗选择的指导作用。
　　　　5．并发症的诊断是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器
的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病
并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。
　　　　6．伴发疾病诊断伴发病是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对
机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。
　　　　有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊
断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对于待诊病例应
尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊
断的倾向性。如发热原因待诊：①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。黄疸原因待诊：①药
物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。对“待诊”病人提出诊断的倾向性
有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊
断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。
　　　　临床综合诊断传统上应写在病历记录末页的右下方。诊断之后要有医生签名，以示
负责。
　　　　临床综合诊断内容和格式举例如下：
　　　　例1　　诊断：1．风湿性心瓣膜病
　　　　二尖瓣狭窄和关闭不全
　　　　心房纤维颤动
　　　　心功能Ⅲ级
　　　　2．慢性扁桃体炎
　　　　3．肠蛔虫症
　　　　例2诊断：慢性支气管炎急性发作
　　　　慢性阻塞性肺气肿
　　　　慢性肺源性心脏病
第三章　　临床诊断的内容和格式
　　　　肺心功能失代偿期
　　　　肺性脑病
　　　　室性期前收缩
　　　　龋齿
　　　　（二）诊断书写要求
　　　　1．病名要规范，书写要标准　　人类所有的病伤名目繁多，诊断书写要规范。要将诊
断写全，特别是修饰词和限定词不能省略；一定要把疾病的部位写具体，避免出现笼统的
诊断。
　　　　2．选择好第一诊断世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的
疾病损伤和情况时，需选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的
疾病作为病例首页的主要诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断。
　　　　3．不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断
　　　　4．病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列　　一般是主要的、急性的、原发的、
本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面（见综合诊断格式
举例）。
（潘祥林）
主要参考文献
1．方圻．现代内科学．北京：人民军医出版社，1996．
2．陈敏章．中华内科学．北京：人民卫生出版社，1999．
附录一　　临床常用诊断技术
一、导尿术
　　　　导尿术（cathet—ization）是各科医师都必须掌握的临床技能，其适应证包括：①尿
潴留导尿减压；②留尿作细菌培养、包括普通培养和膀胱灭菌尿培养；③泌尿系统手术后
及急性肾衰记录尿量；④不明原因的少尿无尿并可疑尿路梗阻者；⑤膀胱病变，如神经源
性膀胱，膀胱颈狭窄时用以测定残余尿量以及膀胱容量和膀胱压力；⑥膀胱病变诊断不明
时，注人造影剂、膀胱冲洗、探测尿道有无狭窄；⑦盆腔器官术前准备等。
　　　　【器械检查】
　　　　1．治疗盘，用以盛装导尿器械。
　　　　2．皮肤黏膜消毒液，2％红汞或O．1％苯扎溴铵（新洁尔天），或1％氯己定（洗必泰）
任备一种。
　　　　3．导尿包，内含无菌孑L巾，大、中、小三种型号导尿管各1根，润滑油，试管（留标
本用），尿液容器。
　　　　4．保留导尿时必须备有输液管夹，胶布，外接盛尿塑料袋。
　　　　【方法】
　　　　1．清洁外阴部患者仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或塑料布。患者先用肥皂液
清洗外阴；男患者翻开包皮清洗。
　　　　2．消毒尿道口　　用黏膜消毒液棉球，女性由内向外、自上而下消毒外阴，每个棉球
只用一次，尔后外阴部盖无菌孔巾。男性则用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部然后用无
菌巾裹住阴茎，露出尿道口。
　　　　3．插入导尿管术者戴无菌手套站于患者右侧，按下列程序操作：①以左手拇、示
二指挟持阴茎，自尿道口向外旋转擦拭消毒数次，用黏膜消毒剂，女性则分开小阴唇露出
尿道口，再次用苯扎溴铵棉球，自上而下消毒尿道口与小阴唇；②将男性阴茎提起使其与
腹壁成钝角。右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，
将其开口置于消毒弯盘中。男性约进入15～20cm，女性则分开小阴唇后，从尿道口插入
约6～8crr？，松开止血钳，尿液即可流出。③需作细菌培养或作尿液镜检者，留取中段尿
于无菌试管中送检。
　　　　4．拔出导尿管将导尿管夹闭后再徐徐拔出，以免管内尿液流出污染衣物。如需留
置导尿时，则以胶布固定尿管，以防脱出；外端以止血钳夹闭，管口以无菌纱布包好，以
防尿液逸出和污染；或接上留尿无菌塑料袋，挂于床侧。
　　　　【注意事项】
　　　　1．严格无菌操作，预防尿路感染。
　　　　2．插入尿管动作要轻柔，以免损伤尿道黏膜，若插入时有阻挡感可稍将导尿管退出后
更换方向再插，见有尿液流出时再深入2cm，勿过深或过浅，尤忌反复大幅度抽动尿管。
　　　　3．根据不同病人选择不同型号、粗细适宜的导尿管。导尿管的粗细要适宜，对小儿
或疑有尿道狭窄者，尿管宜细。
　　　　4．对膀胱过度充盈者，排尿宜缓慢，以免骤然减压引起出血或晕厥。
　　　　5．测定残余尿时，嘱患者先自行排尿，然后导尿。残余尿量一般为5～10ml，如超过
100ml，示有尿潴留。
　　　　6．因病情需要留置导尿时，应经常检查尿管固定情况，
上者需用生理盐水或含低浓度抗菌药液每日冲洗膀胱一次；
再次插入前应让尿道松弛数小时，再重新插人。
　　　　7．长时间留置导尿管时，拔管前三天应定期钳夹尿管，
后膀胱功能的恢复。
二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术
有无脱出，留置时间一周以
每隔5～7日更换尿管一次，
每2h放尿液一次，以利拔管
（蒋云生）
　　　　（一）胸膜腔穿刺术
　　　　胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸　　　　j
膜腔内给药。
　　　　【方法】
　　　　1_嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取
半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。
　　　　2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线或腋
后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合x　　　　；
线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤f：作标记。
　　　　3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
　　　　4．用2％利多卡因（I。idocaine）在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸　　　　j
润麻醉。
　　　　5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳
夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上　　　　｝
注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射
器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过　　　　｝
深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针（附图1）进行胸膜腔穿刺，进人胸膜腔后，　　　　》
转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相　　　　I
通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。　　　　‘善
L．_一一
外界相通
　　　　附图1三通活栓模式图
　　　　6．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱
患者静卧。
附录_…临床常用警麓鬟墓i《ll§黟
　　　　粼哆3
　　　　【注意事项】
　　　　1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地
西泮（安定）lOmg，或可待因O．03g以镇静止痛。
　　　　2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感
或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止
抽液，并皮下注射O．1％。肾上腺素O．3～O．5ml，或进行其他对症处理。
　　　　3．一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50～】OOml即可：减压抽液，首次不超过
600m1，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用
无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需
100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
　　　　4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
　　　　5．应避免在第9肋问以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
　　　　6．恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层
与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。
　　　　（二）胸膜活体组织检查术
　　　　胸膜活体组织检查术（pleura　bi（）psy）简称胸膜活检。其适应证是不能确定病因的渗
出性胸腔积液患者，尤其是疑为恶性胸腔积液（肿瘤转移、胸膜间皮瘤）者。方法有经皮
胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种，其中以经皮胸膜活检为常用。
　　　　【方法】
　　　　1．患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。因该项检查往往是在经胸腔
穿刺术抽出部分胸液后进行。
　　　　2．活检部位经X线胸片、胸部CT和超声波定位，并在
皮肤上用蘸甲紫（龙胆紫）标记。术前可服用地西泮（安
定）10mg，或可待因30nlg。
　　　　3．用改良的Cope针（附图2）于穿刺点将套针与穿刺
针同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸液，然后
将套管针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸液流出处，固定位
置不动。
　　　　4．将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜，调整
钩针方向，使其切口朝下，针体与肋骨成30度角；左手固定
套管针，右手旋转钩针后向外拉，即可切取下小块（1～2mm）
胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向，重复切取2～3次。
将切取组织放入10％甲醛或95％乙醇中固定送检。
　　　　【注意事项】
套针
直径
2．8ram
钝头钩针
叵i焉4era到I
　　　　6．．　　　　。u
直径2．4mm
　　　　附图2改良Cope针
　　　　1．有出凝血机制障碍，血小板iopsy，PLB）常用于获取肺部