诊断学第七版教材-第125节
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解释的不要设想过多的可能性；应首先考虑多见的诊断，从临床角度出发，心电图诊断要
顾及治疗和患者的安全。
5．梯形图 梯形图是分析复杂心电图，尤其是复杂心律失常的常用方法。可在心电
图的下方划上数条横线分别代表窦房结（S）、心房（A）、房室交界区（A—v）和心室
（V），另配以适当的符号，例如：加黑圆点表示激动的起源，直线表示激动传导，“_上…”表示
传导受阻等。梯形图常用来分析各波群之间的关系和互相影响，简明易懂（图5—1—87）。
图5—1—87怫形图（二度I型房室传导阻滞伴交界性逸搏）
（二）心电图的临床应用
心电图主要反映心脏激动的电学活动，因此对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具
有肯定价值，到目前为止尚没有任何其他方法能替代心电图在这方面的作用。特征性的心
电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。房室肥大、心肌受损和心肌缺血、药
物和电解质紊乱都可引起一定的心电图变化，有助诊断。心脏电生理检查时，常需要与体
表心电图进行同步描记，帮助判断电生理现象和辅助诊断。对于瓣膜活动、心音变化、心
肌功能状态等，心电图不能提供直接判断，但作为心动周期的时相标记，又是其他检查的
重要辅助手段。
除了循环系统疾病之外，心电图已广泛应用于各种危重病人的抢救、手术麻醉、用药
观察、航天、登山运动的心电监测等。
（吴 杰）
第二章 其他常用心电学检查
第一节 动态心电图
动态心电图（ambulatory electrocardiography，AECG）是指连续记录24小时或更长
时间的心电图。该项检查首先由美国学者Holter于60年代初期应用于临床，故又称之为
Holter监测。动态心电图可提供受检者24小时的动态心电活动信息，已成为临床上广泛
使用的无创性心血管病诊断手段之一。
（一）仪器的基本结构
动态心电图仪主要由记录系统和回放分析系统组成。
1．记录系统 包括导联线和记录器。导联线一端与固定在受检者身上的电极相连，
另一端与记录器连接。记录器有磁带式和数字固态式记录器等类型。记录器佩带在受检者
身上，可以连续记录和储存24h或更长时间的两通道或三通道心电信号。近年，12导联
动态心电图系统也开始应用于临床。
2．回放分析系统 主要由计算机系统和心电分析软件组成。回放系统能自动对磁带
或固态记录器记录到的24h心电信号进行分析。分析人员通过人机对话对计算机分析的心
电图资料进行检查、判定、修改和编辑，打印出异常心电图图例以及有关的数据和图表，
作出诊断报告。
【二）导联选择
目前多采用双极导联，电极一般均固定在躯体胸部。导联的选择应根据不同的检测目
的而定，常用导联及电极放置部位如下：
1．CM。导联正极置于左腋前线、平第5肋间处（即V。位置），负极置于右锁骨下窝
中1／3处。该导联对检出缺血性sT段下移最为敏感，且记录到的QRS波振幅最高，是常
规使用的导联。
2．CM，导联正极置于胸骨右缘第4肋间（即V。位置）或胸骨上，负极置于左锁骨
下窝中1／3处。该导联可清楚地显示P波，分析心律失常时常用此导联。
3．Mav，导联正极置于左腋前线肋缘，负极置于左锁骨下窝内1／3处。该导联主要用
于检测左室下壁的心肌缺血改变。
4．CM：或CM：导联 正极置于V。或V。的位置，负极置于右锁骨下窝中1／3处。怀
疑患者有变异性心绞痛（冠状动脉痉挛）时，宜联合选用CM。和M。vr导联。
无关电极可放置胸部的任何部位，一般置于右胸第5肋问腋前线或胸骨下段中部。
12导联动态心电图系统电极放置部位与运动负荷试验的电极放置部位相同。
（三）临床应用范围
动态心电图可以获得受检者日常生活状态下连续24h甚至更长时间的心电图资料，因
此常可检测到常规心电图检查不易发现的一过性异常心电图改变。还可以结合分析受检者
的生活日志，了解患者的症状，活动状态及服用药物等与心电图变化之间的关系。其临床
应用范围如下：
1．心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断。
2．心律失常的定性和定量诊断。
3．心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。
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4．心肌缺血及心律失常药物疗效的评价。
5．心脏病患者预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断心肌梗死后患者及
其他心脏病患者的预后。
6．选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能，检测与起搏器有关的心律失常。
7．医学科学研究和流行病学调查，如正常人心率的生理变动范围，宇航员、潜水员、
驾驶员心脏功能的研究等。
（四）分析注意事项
应要求患者在佩带记录器检测过程中作好日志，按时间记录其活动状态和有关症状。
患者不能填写者，应由医务人员代写。不论有无症状都应认真填写记录。一份完整的生活
日志对于正确分析动态心电图资料具有重要参考价值。
动态心电图常受监测过程中患者体位、活动、情绪、睡眠等因素的影响，有时在生理
与病理之间难以划出明确的分界线。因此，对动态心电图检测到的某些结果，尤其是
sT—T改变，还应结合病史、症状及其他临床资料综合分析以作出正确的诊断。
需要指出：动态心电图属回顾性分析，并不能了解患者即刻的心电变化。由于导联的
限制，尚不能反映某些异常心电改变的全貌。对于心脏房室大小的判断、束支传导阻滞、
预激综合征的识别以及心肌梗死的诊断和定位等，仍需要依靠常规12导联心电图检查。
12导联动态心电图系统的应用可以部分弥补这方面的不足。
第二节 心电图运动负荷试验
心电图运动负荷试验（ECG exercl’se test。）是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然
与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创
伤、安全，一直被公认为是一项重要的l临床心血管疾病检查手段。
（一）运动试验的生理和病理基础
生理情况下，运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排出量相应增
加，而必然伴随心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量增加。当冠状动脉发生病变而狭窄到一
定程度时，患者在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增
加时，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。心肌
耗氧量与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临
床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量情况。
（二）运动负荷量的确定
运动负荷量分为极量与亚极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这
种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算
法为：220一年龄数；亚极量是指心率达到85％～90％最大心率的负荷量，在临床上大多
采用亚极量负荷试验。例如，55岁的受检者最大心率为：220—55：165次／分钟，亚极量
负荷试验的心率应为：165×85％一140次／分钟。
（三）心电图运动试验方法
二级梯运动试验是最早运用于临床的负荷试验，又称Master试验。该方法虽简单、
易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性差，假阴性率较高，这一方法已基本淘汰。
目前采用踏车运动试验和平板运动试验两种方法。
1．踏车运动试验（bicycle ergonmete r‘test） 让患者在装有功率计的踏车上作踏车运动，
以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增。负荷量以kg？：m／。min计算，每级运动3
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分钟。男性由300kg？m／min开始，每级递增300kg？m／min；女性由200kg？m／min开
始，每级递增200kg？m／min。直至心率达到受检者的预期心率。运动前、运动中及运动
后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。
2．平板运动试验（treadm…test） 这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让受检
者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度
以调节负荷量，直到心率达到受检者的预期心率，分析运动前、中、后的心电图变化以判
断结果。近年的研究表明：无论何种运动方案，达到最大耗氧值的最佳运动时间为8～
12min，延长运动时间并不能增加诊断准确性，强调运动方案的选择应根据受检者不同的
具体情况而定。
运动试验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。运动中通
过监视器对心率、心律及ST—T改变进行监测，并按预定的方案每3min记录心电图和测
量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1～2min再终止运动。运动
终止后，每2min记录1次心电图，一般至少观察6ml‘n。如果6ml‘n后ST段缺血性改变仍
未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复。图5—2—1为运动试验的电极放置部位。经典的
BrLlCe运动方案和Bruce修订方案见表5—2—1和5—2—2。对年龄较大者亦选用Bruce修订
方案。
图5—2．1 运动试验12导联电极放置部位示意图
（RA、LA、RL、LL为肢体导联电极，放置部位如图所示；V。～V。为胸导联电极部位）
表5。2．1 经典的Bruce方案分级标准
级别 时间（ml’n） 速度（km／h） 坡度（度）
．如 心 M ¨ 掩 ∞ 毖
7 O 4 7 O 8 6
2 4 5 6 8 8 9
3 3 3 3 3 3 3
l 2 3 4 5 6 7
表5—2—2 Bruce修订方案分级标准
鞲l j醚暌单避心氯箩
级别 时间（rain） 速度（km／h） 坡度（度）
（四）运动试验的适应证和禁忌证
1．适应证 ①对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断；②评估冠心病患者的心
脏负荷能力；③评价冠心病的药物或介人手术治疗效果；④进行冠心病易患人群流行病学
调查筛选试验。
2．禁忌证①急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；②不稳定型心绞痛；③心力衰
竭；④中、重度瓣膜病或先天性心脏病；⑤急性或严重慢性疾病；⑥严重高血压患者；
⑦急性心包炎或心肌炎；⑧肺栓塞；⑨严重主动脉瓣狭窄；⑩严重残疾不能运动者。
患者如无禁忌证，在其进行运动试验时应鼓励患者坚持运动达到适宜的试验终点，即
患者心率达到亚极量水平。但在运动过程中，虽尚未达到适宜的试验终点，而出现下列情
况之一时，应终止试验：①运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压反而下降者；②出
现室性心动过速或进行性传导阻滞者；③出现眩晕、视力模糊、面色苍白或发绀者；④出
现典型的心绞痛或心电图出现缺血型sT段下降≥O．2mV者。
（五）运动试验结果的判断
目前国内外较公认的判断踏车或平板运动试验的阳性标准为：
1．运动中出现典型的心绞痛。
2．运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥O．1mV，持续时间大于1min。
少数患者运动试验中出现ST段抬高≥O．1mV。如果运动前患者心电图有病理性Q
波，此ST段抬高多为室壁运动异常所致。如果运动前患者心电图正常，运动中出现ST
段抬高提示有透壁性心肌缺血，多为某一冠状动脉主干或近端存在严重狭窄，或冠状动脉
痉挛所致。
常见的ST—T改变类型见图5—2—2。图5—2—3为一例运动试验阳性患者的心电图。
A B C
D E F
止儿
图5．2—2常见的s—T改变类型示意图
A．正常sT_T形态B．心房复极向量（T。向量）引起假性sT段降低c．单纯J点降低
D．缺血型ST段降低（下斜型） E．缺血型ST段降低（水平型） F．单纯T波倒置
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0 5 均 地 M ¨ M
7 7 7 O 4 7 O
2 2 2 4 5 6 8
1 2 3 4 5 6 7
第五篇辅助检查
运动前
一V2醺v3黛：：：蓊v4~一v5：
运动后即刻
纛一麓一
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斓豢一簇麟一
图5—2—3运动后出现缺血型ST段下移（运动试验�
