诊断学第七版教材-第123节

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律（QRS形态正常，频率一般为40～60次／分）或室性逸搏心律（QRs形态宽大畸形，
频率一般为20～40次／分），以交界性逸搏心律为多见。如出现室性逸搏心律，往往提示
发生阻滞的部位较低。由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节
律，心电图上表现为：P波与QRs波毫无关系（PR间期不固定），心房率快于心室率
（图5一卜67和图5—1—68）。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。
图5—1—67三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律
　　　　图5…1…68三度房室传导阻滞，室性逸搏心律
　　　　4．束支与分支阻滞　　希氏束穿膜进人心室后，在室间隔上方分为右束支和左束支分
别支配右室和左室。左束支又分为左前分支和左后分支。它们可以分别发生不同程度的传
导障碍（图5—1—69）。一侧束支阻滞时，激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞
一侧的心室，在时间上可延长40～60ms以上。根据QRs波群的时限是否≥O．12s而分为
完全性与不完全性束支阻滞。所谓完全性束支阻滞并不意味着该束支绝对不能传导，只要
两侧束支的传导时间差别超过40ms以上，延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激
动所激动，从而表现出完全性束支阻滞的图形改变。左、右束支及左束支分支不同程度的
传导障碍，还可分别构成不同组合的双支阻滞和三支阻滞。
　　　　（1）右束支阻滞（right　bundle　branch　block，RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉
分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞比较多见。右束支阻滞可以发生在各种器质
性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右方向
除极，接着通过普肯耶纤维正常快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因
此QRS波群前半部接近正常，主要表现在后半部QRS时间延迟、形态发生改变。
　　　　完全性右束支阻滞的心电图表现：①QRs波群时间≥O．12s；②V，或V。导联QRS呈
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五箱。辕勘检查
　　　　图5？1—69束支阻滞可能发生的邵位
。。R’型或M形，此为最具特征性的改变；I、V。、V。导联s波增宽而有切迹，其时限≥
0．04s；avR导联呈QR型，其R波宽而有切迹；③V…导联R峰时间》O．05s；④V…、Vz
导联sT段轻度压低，T波倒置；工、V。、V。导联T波方向一般与终末S波方向相反，
仍为直立（图5—1—70）。右束支阻滞时，在不合并左前分支阻滞或左后分支阻滞的情况下，
QRs电轴一般仍在正常范围。
aVR　　　　aVl．
　　aVF
　　　　不完全性右束支阻滞时，QRS形态和完全性右束支阻滞相似，仅QRs波群时间
O．5mV），V…导联R’
波明显增高（》1．5mV），但有时诊断并不完全可靠。
　　　　（2）左束支阻滞（1eft　bundle　branch　block，LBBB）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉
分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。左束支阻滞时，激动
沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发
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生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导致工、V。、V。导联正常室
间隔除极波（q波）消失；左室除极不是通过普肯耶纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导
激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后，其QRS向量中部及终末部
除极过程缓慢，使QRS主波（R或S波）增宽、粗钝或有切迹。
　　　　完全性左柬支阻滞的心电图表现：①QRS波群时间≥O．12s；②V。、Vz导联呈rS波
（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；工、aVI—Vs、Vs导联R波增
宽、顶峰粗钝或有切迹；③I、V。、V。导联q波一般消失；④V。、Vs导联R峰时间
》0．06s；⑤ST—T方向与QRS主波方向相反（图5—1—71）。左束支阻滞时，QRS心电轴
可有不同程度的左偏。
　　　　图5？1—71完全性左束支阻滞
　　　　如QRS波群时间