中医内科学(七版)-第82节
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常用药：党参、白术，甘草益气健脾；附子、千姜温中祛寒。
腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香，吴茱萸温中散寒，理气止痛；中医内科学
食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆；腹泻较甚，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂，苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。
3．肾阳虚证
腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄，舌质淡胖，有齿痕。
证机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。
治法：温补肾阳。
代表方：右归九加减。本方温补肾阳，适用于肾阳虚证。
常用药：附子、肉桂温补肾阳；杜仲、山茱萸，菟丝子、鹿角胶温补肾气；熟地、山蓟、枸杞、当归补益精血，滋阴以助阳。
遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精；脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当归等滋腻滑润之品，加党参、白术、苡仁益气健脾，渗湿止泻；命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻；阳虚水泛以致浮肿，尿少者，加茯苓，泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿；肾不纳气而见喘促短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。
阳虚常由气虚进一步发展而成，阳虚则生寒，症状比气虚重，并出现里寒的症状。阳虚之中，以心，脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳，所以心脾之阳虚日久，亦必病及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。
为了便于辨证和治疗，将虚劳归纳为气、血，阴、阳亏虚四类，但临床常有错杂互见的
情况。一般来说，病程短者，多伤及气血，可见气虚、血虚及气血两之证；病程长者，多伤及阴阳，可见阴虚，阳虚及阴阳两虚之证。而气血与阴阳的亏虚既有联系，又有区别。津液精血都属于阴的范畴，但血虚与阴虚的区别在于：血虚主要表现血脉不充，失于濡养的症状，如面色不华，唇舌色淡，脉细弱等；阴虚则多表现阴虚生内热的症状，如五心烦热，颧红，口于咽燥，舌红少津，脉细数等。阳虚可以包括气虚在内，且阳虚往往是由气虚进一步发展而成。气虚表现短气乏力，自汗，食少，便溏，舌淡，脉弱等症；阳虚则症状进一步加重，且出现阳虚里寒的症状，如倦怠嗜卧，形寒肢冷，肠呜泄泻，舌质淡胖，脉虚弱或沉迟
虚劳的治疗应从多方面着手，除药物外，气功、针灸、推拿，食疗等均可配合使用。
＇预防调护＇
1．消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。
2．避风寒，适寒温。虚劳过程中，感受外邪，耗伤正气，通常是病情恶化的重要原因；而虚劳病人由于正气不足，卫外不固，又容易招致外邪入侵。故应注意冷暖，避风寒，适寒
温，尽量减少伤风感冒。
3．调饮食，戒烟酒。人体气血全赖水谷以资生，富于营养，易于消化，不伤脾胃为原则。对辛辣厚味甚至禁食。吸烟嗜酒有损正气，应该戒除。
故调理饮食对虚劳至关重要，一般以过分滋腻，生冷不洁之物，则应少食
下篇 各论 第六章 气血津液病证
4．慎起居，适劳逸。生活起居要有规律，做到动静结合，劳逸适度。根据自己体力的情况，可适当参加尸外散步，气功锻炼，打太极拳等活动。病情轻者，可适当安排工作和学习。适当节制房事。
5．舒情志，少烦忧。过分的情志刺激，易使气阴伤耗，是促使病情加重的重要原因之一。而保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于虚劳的康复。
＇结 语＇
虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称，其范围相当广泛。禀赋薄弱，劳倦过度，饮食损伤，久病失治等多种原因均会导致虚劳，其共同点是久虚不复而成劳。五脏功能衰退，气，血，阴，阳亏损，是虚劳的基本病机。辨证应以气、血，阴、阳为纲，五脏虚证为目。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，故应同时注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的相互影响。“虚则补之”，补益是治疗虚劳的基本原则，应根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法，并结合五脏病位的不同而选方用药，以加强冶疗的针对性。对于虚中夹实及兼感外邪者，治疗当补中有泻，补泻兼施，防止因邪恋而进一步耗伤正气。做好调摄护
理，对虚劳的康复具有重要意义。
＇临证备要＇
1．注意结合相关检查：虚劳是气血津液病证甚至是整个中医内科病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，涉及西医学的多种疾病。由于病种的不同，其病情演变，治疗效果，发展预后等有较大的区别，有必要结合临床实际情况，进行相关的检查，以便全面地掌握病情，加强治疗的针对性，提高疗效。
2．对虚劳的辨证，既应以气血阴阳为纲，五脏虚候为目，提纲挈领，但由于气血同源，阳阳互根，五脏相关，在病理情况下，往往互相影响，由一虚而渐至多虚，由一脏而累及它脏，使证候趋于复杂，临证必须有机联系，方能灵活应用。如气阴耗伤，肺肾气虚，心脾（气血）两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚，心肾阳虚，阴阳两虚等。
3．补血需兼补气：补血养血是治疗血虚的治则，但由于血为气之母，故血虚均会伴有不同程度的气虚症状，所以补血不宜单用补血药，应适当配伍补气药，以达到益气生血的目的，当归补血汤即是益气生血的应用范例。正如《脾胃沦》说： “血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣”。黄芪，人参、党参，白术等药，为常选用的益气（进而生血）之药。
4．在补阴补阳中，注意阴阳互根：阴虚应补阴，阳虚应补阳，这是一般常规。但须注意“阴阳互根”的问题。正如《景岳全书？新方八略》说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”张景岳所制滋肾阴的左归丸及温肾阳的右归丸正体现了这一治疗原则。两方的大部分组成药物相同，均有补阳的菟丝子和鹿角胶，即是取其“阴中求阳”和“阳中求阴”之意。当然，左归丸中更有龟板胶滋阴，而右归丸中则有桂、附温阳。
5．充分重视食补：虚劳的病程一般比较长，搞好护理对促进虚劳的好转乃至痊愈具有十分重要的意义。其中，应高度重视发挥饮食的补益作用，进食富于营养而易于消化的食
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物，以保证气血的化生。阳虚患者忌食寒凉，宜温补类食物；阴虚患者忌食燥热，宜淡薄滋润类食物。
＇医案选读＇
面色无华，头晕耳鸣，腰酸，月经落后一周，量不多，此外无出血现象，咽喉疼痛，大
便不成形，食欲不振。舌质淡，苔薄白，脉细。患者自幼贫血，来院门诊治疗已半年余，服调补气血之剂效果不明显。血色素3．3克％，红血球136万／毫米’，白血球5200／毫米’，血小板6．5万／毫米’，网织红血球0．5％，西医诊为“溶血性贫血”。证属脾肾俱虚，阳不生阴，与一般气血虚者不同。治以补养脾肾，助阳生阴。党参12g，白术12g，茯苓9g，炙甘草6g，当归9g，白芍9g，生熟地各9g，川芎6g，川断12g，仙灵脾9g，巴戟天9g，仙鹤草30g，红枣5枚。5剂。
1975年1月5日二诊：面色渐转红润，精神较振，胃纳已增，二便正常，略有腰酸。舌淡，苔薄涧，脉细。原方继服，另加服黄芪片。
1975年1月13日三诊：一般情况均有改善，面有华色，唇渐红，胃纳佳，二便凋。舌苔薄润，脉细。7剂。原方继服，
1975年1月28日四诊：情况较好，血象亦有明显改善。血色素7．7克％，红血球295万／毫米’，白血球5000／毫米’，血小板9．8万／毫米’，网织红血球2％。再守原意加减化裁。
（上海中医学院附属龙华医院．黄文东医案？虚劳三例．上海人民出版社．1977）
病案二
万某，男，27岁。＇961年4月4日会诊。 ．
住某医院诊为“慢性髓性白血病”，面色苍白，头晕，左偏头痛，胸膺闷痛，牙龈渗血，有时低烧，纳少，大便正常。舌质淡，苔薄腻，脉沉细弦。属血痹虚劳，治宜益气补血，通络｛肖瘀。生黄芪八钱，当归尾二钱，党参五钱，苏木二钱，生龟板五钱，生鳖甲五钱，石决明五钱，地骨皮三钱，丹皮二钱，下地黄四钱，阿胶四钱。
5月4日复诊：低烧退，头晕减轻，胸闷痛已去，大便偏稀。原方去地骨皮。
5月23日三诊：口干欲饮，烦不能眠，皮肤易出血，小便黄。脉左沉细弱，右弦细数，舌苔薄黄燥。属阴虚血热，治宜益气凉血养阴。犀角粉（冲服）四分（现一般用水牛角代，但需加大剂量），生地黄四钱，白芍三钱，丹皮二钱，玉竹五钱，玄参三钱，麦冬三钱，山
萸肉三钱，石斛五钱，阿胶三钱（烊化）。水煎，童便200毫升兑服，日三次。
6月4日四诊：出血现象有好转，睡眠亦较好。脉略缓，苔减。仍宜益气养血，瘀。党参五钱，苏木三钱，黄芪五钱，归尾二钱，丹皮二钱，生地六钱，龟板五钱，钱，地榆三钱，地骨皮三钱，炙甘草三钱。
鳖甲五
6月11日五诊：牙龈已不出血，皮肤出血点亦少，精神好转，饮食增加。燥苔退，沉微缓有力。原方续服。
（中医研究院．蒲辅周医疗经验？医案？血痹虚劳．人民卫生出版社．1976）
下篇 各沦 第六章 气血津液病证
病案三矫某，女，23岁。1959年9月10日初诊。经常头昏、胸闷、气短四五年。有时轻微头痛，记忆力衰退，时有两眼发花，心慌心
跳，烦躁，睡眠多梦，四肢酸软无力，皮肉发热，饮食减少。闭经已3年。经某医院检查，诊断为贫血。面色黯黄乏泽，消瘦，毛发枯燥，气略短，口唇焦燥，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。辨证：脾：肾虚弱，气血不足。治法：补肾健脾，益气养血，佐以活血。处方：当归15g，生地12g，元胡9g，白术9g，鸡内金15g，木香9g，人参9g，枸杞子15g，菟丝子12g，炒酸枣仁36卧红花6g，生牡蛎12卧丹参25e。
9月15日二诊：药后诸症好转，饮食、睡眠均近正常，面色、舌、脉同前。前方加牛膝9g，肉桂6Ro配服十珍益母膏，每日3次，每次一匙。
1960年7月来函：服药后诸症逐渐好转，食量大增， 自觉体力较前增加。十个月来曾行经三次，量较少，周期不准。有时仍有气短及疲劳感觉。处方：当归15g，白芍12g，元胡12g，黄芪12g，白术12g，鸡内金＇8g，木香9g，党参12g，枸杞子15g，香附9g，月季花
9g，吴茱萸9g，炒酸枣仁50g，生杜仲＇2小菟丝子30g，丹参25耻
（戴岐等整理．刘惠民医案？内科？贫血．山东科学技术出版社．1978）
＇文献摘要＇
《素问？阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”
《难经？十四难》：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，凋其饮食，其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。此治损之法也。”
《诸病源候论？虚劳病诸候》：“夫虚劳者，五劳，六极，七伤是也。”
《景岳全书？虚损》：“病之虚损，变态不同，因有五劳七伤，证有营卫脏腑。然总之则人赖以生者，惟此精气，而病惟虚损者，亦惟此精气。气虚者，即阳虚也；精虚者，即阴虚也。”
《景岳全书？新方八略》： “善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”
《医宗必读？虚劳》：“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉。而独举脾肾者，水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。”
《理虚元鉴？治虚有三本》：“治虚有三本，肺、脾，肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治脾、治肺、治肾，治虚之道毕矣。”
《不居集？上集？卷十》：“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者以胃气为主，胃气旺则五脏受荫，水精四布，机运流通，饮食渐增，精，而复其真阴之不足。”
第八节 肥胖
盖人之一身，以致充血生
肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言．少动气短等症状的一类病证。
历代医籍对肥胖病的论述非常多。对本病的最早记载见于《内经》，《素问？阴阳应象大论》有“肥贵人”及“年五十，体重，耳目不聪明”的描述。在证候方面， 《灵枢？逆顺肥瘦》记载：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑
