中医内科学(七版)-第8节

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　　　　　　　　　或渴喜热饮，恶寒发热、无汗，舌淡苔白滑，脉弦紧—方用小青龙汤
　　　　　　　　②寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺：喘咳上
　　　　　　　　气　息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌
　　　　　　　　质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者—麻杏石甘汤加加味：加黄芩、
　　　　　　　　栝蒌、桑　白皮、葶苈子、知母、半夏等
　　　　　2．表寒肺热证
症状——喘逆上气，息促、鼻煽—邪热郁肺，肺失宣降，气逆于上
　　　　　　　　咳而不爽，吐痰稠粘—痰热内蕴
　　　　　　　　胸胀或痛—热伤肺络
　　　　　　　　形寒，身痛，无汗，苔薄白—风寒在表
　　　　　　　　身热，口渴，汗出，烦闷，苔黄，脉浮数或浮滑—里热已盛，伤津
证机概要——寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆计划性
治法——解表清里；化痰平喘
代表方——麻杏石甘汤加减　　　　　　　　　　　　　本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外
　　　　　　　　　　　　有表证，肺热内郁，咳喘上气，目张睛突，恶寒发热，脉浮大者
常用药——麻黄—宣肺解表
　　　　　　　　　　黄芩、桑白皮、石膏—清泄里热
　　　　　　　　　　苏子、杏仁、冬花、半夏—降气化痰
加减——表寒重—加桂枝。痰热重—加栝楼、贝母。痰鸣息涌—葶苈子、射干
　　　　3．痰热郁肺证
症状——喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄—邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权
　　　　　　　　或有血痰—热伤肺络
　　　　　　　　伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红—痰热壅盛
　　　　　　　　尿赤便秘—热盛于里
　　　　　　　　苔薄黄、黄腻，脉滑数—痰热之征
证机概要——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃
治法——清热化痰，宣肺止咳
方药——桑白皮汤　　　　　　　本方清热肃肺化痰。用于喘急，胸膈烦闷，痰粘色黄
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　咯吐不利者
方解——桑白皮、黄芩、黄连、栀子—清泄肺热—鱼腥草、公英、双花、连翘
　　　　　　　　杏仁、贝母、半夏、苏子—化痰利气—知母、射干、栝楼皮、地龙
加减——①痰多粘稠—加栝楼、海蛤粉；②喘不得卧，痰涌便秘—加大黄、葶
　　　　　　　　苈子；③痰黄有腥味—加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子；④身
　　　　　　　　热甚—加石膏、知母、金银花　
临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥（李贺林）：临床多见痰热阻肺引起的哮
　　　　　　　　　　　　喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗
　　　　　　　　　　　　效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不
　　　　　　　　　　　　通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。
　　　　4．痰浊阻肺证
症状——喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利—中阳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺气失降
　　　　　　　　兼呕恶纳呆，口粘不渴—痰湿中阻，肺胃不和
　　　　　　　　苔白厚腻，脉滑、濡—痰湿之证
证机概要——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降
治法——祛痰降逆，宣肺平喘
代表方——二陈汤合三子养亲汤　　　　　　　二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿
　　　　　　　　阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多
　　　　　　　　前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
方解——二陈汤—燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤—豁痰利气平喘　　　　　
　　　　　　　　酌加苍术、厚朴（二陈平胃散）、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花
临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺
　　　　　　　　　　　　气，气顺则一身之津液亦随之而顺　
　　　
　　　　5．肺气郁闭证
症状——每因情志刺激而诱发—郁怒伤肝，肝气冲逆犯肺　，失于肃降
　　　　　　　　发时突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛、咽中如窒—肝气犯肺、　肺
　　　　　　　　气郁闭
　　　　　　　常伴精神抑郁，失眠心悸—心肝气郁，心神失宁
　　　　　　　苔薄—无痰、寒、热等
　　　　　　　脉弦—肝郁之候
证机概要——肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降
治法——开郁降气平喘
代表方——五磨饮子　　　　　本方行气解郁，用于情志不畅，肝气上犯于肺而致胸
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　闷气憋，喘急，咽中如窒
常用药——槟榔—行气导滞，破气降逆
　　　　　　　　沉香—降气平喘。既可降逆气，又可钠肾气，使气不复上逆
　　　　　　　　木香、枳实、乌药—疏肝顺气，加强开郁之力—厚朴
　　　　　　　　苏子、金沸草、代赭石、杏仁—降逆平喘
加减——肝气郁滞重—加柴胡、郁金、青皮等以增强疏肝理气之功
　　　　　　　　气滞腹胀，便秘—加大黄以降气通腑（六磨汤）
　　　　　　　　心悸失眠—加百合、酸枣仁、合欢花（皮）、远志
　　　　　　　　精神恍惚，悲伤欲哭—合甘麦大枣汤以宁心缓急
临证备要——在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗
　　　　附：水凌心肺　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　职　　　
症状——喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白—阳虚水泛，上凌心肺，宣降失　
　　　　　　　　心悸—水饮凌心，心气受抑
　　　　　　　　面目肢体浮肿，小便量小—心肾阳虚，气不化水，水湿泛滥
　　　　　　　　怯寒肢冷，面青唇紫—阳虚不温，水停血瘀
　　　　　　　　舌胖暗，苔白滑，脉沉细—水饮淤血之象
治法——温阳利水，泄壅平喘
方药——真武汤合葶苈大枣泻肺汤＋泽兰、益母草、桂枝、北五加皮、桑白皮
方解——真武汤—温阳利水；葶苈大枣泻肺汤—泻肺除壅
　　　　也可用葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤
药理研究——附子：含有强心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰时先
　　　　　　　　　　　　煎30—60分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下
　　　　　　　　　　　　降。北五加皮—含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。
　　　　　　　　　　　　有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属
　　　　　　　　　　　　迟效性强心甙。常用量6—10克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、
　　　　　　　　　　　　腹胀、心动过缓
　　　　其它强心药—罗布麻根、万年青、葶苈子、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、
　　　　　　　　　　　　　　　　枳实、夹竹桃
　　　　　（二）虚喘
　　　　1．肺气虚耗证
症状——喘促短气，气怯声低，喉有鼾声—肺虚不能主气
　　　　　　　　咳声低弱—肺气不足
　　　　　　　　痰吐稀白—气不化津
　　　　　　　　自汗畏风—肺虚卫外不固
　　　　　　　　咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数—
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肺阴亏耗，阴虚火旺，燥热内生
　　　　　　　　舌质淡红，脉软弱—肺气虚弱之象
证机概要——肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃
治法——补肺益气养阴
代表方——生脉散合补肺汤加减　　　　　　　　　　　　　前方益气养阴，以气阴不足为宜
　　　　　　　　　　　　　　　　　后方补肺益气，治短气喘咳，少气不足以息等肺肾气虚之证
常用药——人参、黄芪—补益肺气—党参
　　　　　　　　熟地、五味子—补肾敛肺纳气—冬虫夏草
　　　　　　　　桑白皮、紫菀—化痰止咳
　　　　　　　　加干姜、半夏温肺化痰，陈皮、厚朴行气消痰，降逆平喘
加减——气阴两虚（咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数
　　　　　　　　　　　　　　　　　加用沙参、玉竹、百合、诃子
　　　　　　　　咳逆，咯痰清稀—紫菀、冬花、苏子、钟乳石（温肺止咳定喘）
　　　　　　　　痰粘难出—加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮
临证备要——中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠—配合补
　　　　　　　　　　　　中益气汤，补脾养肺，益气升陷
　　　　2．肾虚不纳证
症状——喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚—久病肺虚及肾，肺不主
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　气，肾不纳气
　　　　　　　　小便常因咳甚而失禁或尿后余沥—肾虚不固　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱—真
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阳衰微，肢体失温，水湿泛滥
　　　　　　　　或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　—肺肾阴虚，虚火偏旺，阴津亏损，燥热内生
证机概要——肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳　　　　　　　　　　　　　　　
治法——补肾纳气
代表方——金贵肾气丸合参蛤散加减
常用药——　金贵肾气丸—温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷、跗肿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　六味地黄丸—补肾精；桂、附—温补肾阳
　　　　　　　　　　　参蛤散—纳气补肾。用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者
　　　　　　　　　　　　　　人参—大补元气；蛤蚧—补肺益肾，纳气定喘
　　　　酌加山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、仙茅、仙灵脾、沉香、紫石英以温肾纳气平喘
加减——肾阴虚—七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气）：生地黄、天麦冬、龟
　　　　　　　　　　　　　　　　　版胶、当归；五味子、诃子
　　　　　　　　兼血瘀者—加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕
　　　　变证：
　　　　　上实下虚——喘咳痰多，气急胸闷，苔腻—化痰降逆，温肾纳气—苏子
　　　　　　　　　　　　　　　　　降气汤。或用全真一气汤蜕化方（王文鼎）：人参30—60
　　　　　　　　　　　　　　　　　熟地黄30山萸肉12麦冬15五味子3怀牛膝10白芥子6
　　　　　　　　　　　　　　　　　生姜6片。人参小剂量其性升浮，大剂量下沉
临证备要——食果丹治虚喘（张百庆）：栗子（先煮去皮）、核桃肉、花生米、
　　　　　　　　　　　　黑芝麻、大枣泥、柿饼各200g，生姜、炒桃仁各50g，炒杏仁、
　　　　　　　　　　　　生山楂各100g。上药在一起捣烂，放在笼里蒸熟，作成丸，
　　　　　　　　　　　　每丸50g，　随每餐服1丸，日3次。
　　　　3．正虚喘脱证
症状——咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧—肺气欲绝
　　　　　　　　稍动则喘剧欲绝—动则气耗
　　　　　　　　心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠—心肾阳衰，喘汗欲脱
　　　　　　　　脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清—阳气衰竭
证机概要——肺气欲绝，心肾阳衰
治法——扶阳固脱，镇摄肾气
方药——参附汤送服黑锡丹3—4。5g，蛤蚧粉1。5g　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　喘
　　　　　　　　前方扶阳固脱；后方镇摄肾气；蛤蚧温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚
常用药——人参、黄芪、炙甘草—补益肺气
　　　　　　　　　　山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉—摄纳肾气
　　　　　　　　　　龙骨、牡蛎—敛汗固脱
气阴两竭——呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口
　　　　　　　　　　　　干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤—益
　　　　　　　　　　　　气救阴防脱—生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多—加煅龙、
　　　　　　　　　　牡；阴竭　阳脱—加附子、肉桂
　　　　名老中医经验
　　　　（1）椒目“劫喘”（陈孝伯）：《丹溪心法》、《丹溪手镜》、《脉因证治》在哮喘门均提及“诸喘不止”，用椒目以劫喘，“劫”者，“强取”之义。用法：将椒目研粉，每次服３克，每日３次，吞服或装胶囊，也可柞油制成胶丸，每丸含２００ｍｇ，日服３次，每次３－５丸。特点：起效快，５分钟即可见效；临床疗效好：７８６例，有效率８７。1％，显效率57。9％；运用范围广：支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘、肺气肿等。
　　　　（2）山萸肉擅治虚喘（俞慎初）　　可纳气固脱（张锡唇纯经验），此药善于函阴敛阳，对于肝肾本虚，阴阳之气行将涣散的虚喘欲脱具有特效。也可用山萸肉60g，生龙牡各30g，生杭芍18g，党参12g，炙甘草6g，水煎服，并常服山萸肉调理。
　　　　（3）咳、喘、哮证治琐谈（程门雪）　　定喘要分虚实，实喘用苏杏二陈汤，重则用三子二陈汤；虚喘用金水六君煎，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味者，往往有效。若胃口不好，便溏者，用六君子汤。又虚喘还可随证加紫衣胡桃、五味子、坎　　（脐带）、紫河车、蛤蚧、钟乳石等。（《当代名医精华。咳喘专辑》）


　　　　　　
　　　　　　　　　第五节　　　　　　　　　肺　　　　　　　　痈　　
　　　　定义
　　　　肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病症，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯