中医内科学(七版)-第77节
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阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母，黄柏滋阴泻火；尿量多而1昆浊者，加益智仁，桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加章参，黄芪，黄精益气。
若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬，鳖甲、龟板等育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救g兑。
小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏
中医内科学
寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而千，脉沉细无力。
证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。
冶法：滋阴温阳，补肾固涩。
代表方：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄九滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。《医贯？消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直人膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。”
常用药：熟地黄，山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。
尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸，覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参，黄芪、黄精补益正气；阳痿加巴戟天，淫羊藿，肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0．5克冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。
消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其足对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其它瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参，川芎、郁金、红花、泽兰，鬼箭羽，山楂等，或配用降糖活血方（方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴）。
消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨，水肿、中风者，则可参考有关章节辨证沦治。
＇预防调摄＇
1．本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义，正如《儒门事亲？三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食，油脂的摄人，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉，鸡蛋等，定时定量进餐。
2．戒烟酒、浓茶及咖啡等：
3．保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。
＇结 语＇
消渴是以多饮，多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。前三个症状，也是作为上消，中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺，胃（脾）．肾，尤与肾的关系最为密切。在治疗上，以清热润燥，养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺，养胃第六章 气血津液病证
（脾），益肾之别。但上、中，下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的，正如《圣济总录？消渴门》所说： “原其本则一，推其标有三。”由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。
＇临证备要＇
1．消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现，坚持长期治疗，生活规律，重视饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。
2．消渴病起病缓慢，以多饮，多食，多尿、倦怠乏力、形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。但患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮，喝水量及次数明显增多，多食易饥，食量超出常人，但患者常感疲乏无力， 日久则形体消瘦。但现代的消渴患者，有的则在较长时间内表现为形体肥胖，
3．控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。
4．较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中，活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。
5．血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化
瘀药物或方剂，以期提高疔
＇医案选读＇
病案一翁某，女，35岁。初诊：1972年3月9日。去年起，渴欲饮水，尿多，近年来人暮嗌干，每天饮水10磅左右，喜冷饮，大便干燥，日一下，心悸， 自汗以颜面部为甚。脉微弱，舌质红，苔黄厚。以滋阴为治。党参
18g，山萸肉9g，山药24g，干地黄15g，知母9g，生黄芪9g，天花粉12g，枸杞子15g，甘露消毒丹12g（包煎），天冬12g，麦冬12g，4剂。
复诊：3月18日。渴欲饮水，喜冷饮， 自汗以颜面部为甚，大便干燥，心悸，泛呕，脉微弱，苔黄厚。原意加减。北沙参9g，麦冬12g，枸杞子9g，地黄12g，麻仁9g，淮小麦30g，橹豆衣15g，山萸肉9g，五味子2．4卧乌梅炭4．5g，党参15g，左金丸3g（分吞），4齐C、
三诊：4月1日。药后饮水较减，颜面汗较少，大便间日下，泛呕已解，脉较有力，苔尚厚。仍守原法。党参24g，乌梅6g，淡竹叶9g，北沙参12g，麦冬12g，地黄12g，淮小麦中医内科学
30g，山萸肉9g，五味子4．5g，麻仁9g，玉泉散15g（包煎）。4剂。
（浙江中医学院《何任医案选》整理组．何任医案选．浙江科学技术出版社
病案二
曾某，男，47岁，干部。
近二月来多饮、多食，多尿，形体日渐消瘦，病情日益加剧，饮不止渴，尿频量多天20余次，夜间10余次，经医院检查：血糖测定240mg％，尿糖（＋），尿比重1．023
酮体定性阳性。诊断为“糖尿病”，要求服中药治疗。
初诊：口渴引饮，饮不止渴，小便频数，形瘦，面色不华，神疲体倦，腻，脉濡数。辨证属消渴。冶宜清热燥湿，润肺生津。玄参15g，生地15g粉12g，苍术10g，怀山药15g，覆盆子12g，知母J0g。
舌质红，舌苔黄麦冬15卧天花
诊：服前方30剂后，口渴减轻，苔腻渐退，脉转和缓。原方苍术减为5g，加生黄芪
三诊：前方服后，颇觉舒适。效不更方，继续坚持。历时4个月，口渴得止，尿量正尿糖阴性，血糖测定94mg％，均属正常。嘱其节制饮食，杜其复发。（湖南省中医药研究所编著．湖南省老中医医案选？刘甫白．湖南科技出版社，1981）＇文献摘要＇《素问？通评虚实沦》：“凡治消瘅、仆击、偏枯，痿厥，气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾
《灵枢？五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”
《景岳全书？三消干渴》：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中，下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日渐消败，益以困矣。”
《医学心悟？三消》：“三消之症，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤，生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也，三消之法，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”
小临证指南医案？三消》邹滋九按语：“如病在中上者，膈膜之地而成燎原之场，即用景岳之五女煎，六味之加二冬，龟甲，旱莲，一以清阳明之热，以滋少阴，一以救心肺之阴，而下顾真液。如元阳变动而为消铄者，即用河间之甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和胃是也。至于壮水以制阳光，则有六味补三阴，而加车前，牛膝导引肝肾。斟酌变通，斯诚善各沦 第六章 气血津液病证
第五节 自汗、盗汗
自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。 《明医指掌？自汗盗汗心汗证》对自汗，盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”
早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识，明确指出汗液为人体津液的一种，并与血液有密切关系，所谓血汗同源。故血液耗伤的人，不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢？五癃津液别》说： “天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。”在出汗异常的病证方面，谈到了多汗，寝汗、绝汗等。汉？张仲景《金匮要略？水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。宋？陈无择《三因极一病证方论？自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”并指出其它疾病中表现的自汗，应着重针对病源治疗，渭： “历节，肠痈、脚气，产褥等病，皆有自汗，治之当推其所因为病源，无使混滥”。朱丹溪对自汗，盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚，湿，阳虚，痰；盗汗属血虚、阴虚：明？张景岳《景岳全书？汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚、但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。清？叶天士《临证指南医案？汗》谓：“阳虚白汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”王清任在《医林改错？血府逐瘀汤所治之症目》中补
充了针对血瘀所致自汗，盗汗的治疗方药，
自汗、盗汗作为症状，既可单独出现，出现的自汗盗汗。至于由其它疾病引起者治。
也常伴见于其它疾病过程中。本节着重讨论单独在治疗原发疾病的基础上，可参考本节辨证沦
又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其它症状者，则不属本节讨沦范围。正如《笔花医镜？盗汗自汗》说：“盗汗为阴虚， 自汗为阳虚，然亦有禀质如此，终岁习以为常，此不必冶也。”
西医学中的甲状腺机能亢进，植物神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的白汗、盗汗亦可参考本节辨证论冶。
＇病因病机＇
出汗为人体的生理现象。在天气炎热，穿衣过厚、饮用热汤．情绪激动、劳动奔走等情况下，出汗量增加，此属正常现象。外感病邪在表时，出汗又是驱邪的一个途径，需要发汗以解表。
自汗，盗汗的病因主要有病后体虚、表虚受风，思虑烦劳过度、情志不舒、嗜食辛辣五？中医内科学
个方面…其病机主要是阴阳失凋，腠理不固，以致汗液外泄失常。
一、病因
1．病后体虚
素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘，耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表疏松，表虚不固
