中医内科学(七版)-第75节

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止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。
　　　痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子，桑白皮；胁痛甚者，加郁金，桃仁、胡索以通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕，加黄连，与半夏、瓜萎合伍以苦辛开痞散结；热盛汗出，咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。
　2．饮停胸胁证
　胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦｝
证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。　　　　；治法：泻肺祛饮。代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在
泻肺降气化痰；十枣汤和控涎丹攻逐水饮，用于形体壮实，积饮量多者。
　　　常用药：葶苈子，桑白皮泻肺逐饮；苏子，瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；川椒目、苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮，车前子利水导饮；甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
　　　如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3—5日，必要时停二日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后呕吐，腹痛，腹泻过剧，应减量或停服：
　　　痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，弱，食少者，加桂枝，白术，甘草等通阳健脾化饮，不宜再子峻攻；若见络气不和之候，
同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。
3．络气不和证胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。
或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更下篇　　各论　　第六章　　气血津液病证
　　　　治法：理气和络。
　　　代表方：香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络，用于咳嗽痰少属络脉痹阻者。
　　　常用药：旋覆花，苏子降气化痰；柴胡，香附，枳壳疏肝埋气解郁；郁金，延胡索利气通络；当归须、赤芍，沉香行瘀通络。
　　　痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳豁痰开痹；久痛人络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草，路路通、
冬瓜皮等以祛饮通络。
　　　4．阴虚内热证
　　　咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。
证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。治法：滋阴清热。代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，舌质红；后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。
心烦，手足心热，盗汗
养阴生津，用于干咳，痰少
常用药：沙参，麦冬、玉竹、白芍、天花粉养阴生津；桑白皮，桑叶、地骨皮、甘草清
肺降火止咳。
　　　阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮，枳壳、广郁金、丝瓜络；　　日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；兼有神疲，气短，易汗，面色咣白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。本证须防迁延日久，趋向劳损之途。
　　　　（三）溢饮
　　　多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患。如宿有寒饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒；若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之
候。
　表寒里饮证
　身体沉重而疼痛，不渴，苔白，脉弦紧。
甚则肢体浮肿，恶寒，尤汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕
泛流肢体。
代表方：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，五四肢沉重，甚则肢体微肿者。常用药：麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜，细辛温化寒饮；五味子温敛肺气；白芍、
炙甘草甘缓和中，缓和麻、桂卒散太过。
　　　表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不著者，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。
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（四）支饮
　　　　多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多呈发作性，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期
以正虚为主。
　1．寒饮伏肺证
　咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，腻，脉弦紧。
　　　证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。
　　　治法：宣肺化饮。
天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平目泣自出，身体振振困动。舌苔白滑或白
　　　　代表方：小青龙汤加减。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。
　　　常用药：麻黄，桂枝、千姜，细辛温肺散寒化饮；半夏，厚朴、苏子、杏仁、甘草化痰利气；伍人五味子温敛肺气。
　　　无寒热、身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄，桂枝表散。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。
　　　邪实正虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减。水邪结实者，去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热，伤及阴津，咳喘咯痰稠厚，口干咽燥，舌红少津：脉细滑数，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己，海蛤粉养肺生津，清化痰热。
　　2．脾肾阳虚证
　喘促动则为甚，心悸，气短拘急不仁，脐下动悸，小便不利润或腻，脉沉细而滑。
或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白
　　　　证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。
　　　治法：温脾补肾，以化水饮。
　　　代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。
　　　常用药：桂枝，附子温阳化饮；黄芪、怀山药，白术，炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香，补骨脂，山萸肉补肾纳气，
　　　痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、泽泻以利水湿；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。
＇预防调护＇
下篇　　各沦　　第六章　　气血津液病证
　　　　凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖；饮食宜清淡，忌甘肥生冷之物；烟酒；注意劳逸适度，以防诱发。
＇结　　语＇
　　　　痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种；狭义者仅为四饮中的痰饮。痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食，劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾，肾通调，转输，蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。
　　　辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。
　　　治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水，攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理…
＇临证备要＇
　　　　1．一般而沦，痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候，治疗以“温药和之”为大法。健脾、温肾为其正治，发汗，利水，攻逐，乃属治标的权宜之法，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本，以杜水饮生成之源。若痰饮壅盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪，继则扶脾固肾以治其本。至于脾肾阳虚之微饮，则以扶正为首务，略参化饮之品。
　　　2．痰饮停积，影响气机升降，久郁又可化热，故本病有夹气滞、夹热的不同。饮邪内蓄，复感外邪，易诱发而使证情加剧。故治疗本病，应注意辨明有无兼夹，施治方可中的。
　　　3．痰饮的转归，主要表现为脾病及肺、睥病及肾、肺病及肾。若肾虚开闺不利，痰饮也可凌心、射肺，犯脾。另一方面，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗。
＇医案选读＇
病案一俞右。暴寒外束
形寒怯冷，纳少泛恶，
　　　蜜炙麻黄四分　　』子二钱　　光杏仁三钱天。
痰饮内聚，支塞于肺，肃降失司，气喘咳嗽大发，故日夜不能平卧，苔白腻，脉浮弦而滑。拟小青龙汤加减，疏解外邪，温化痰饮。桂枝八分　　云苓三钱　　姜半夏二钱　　五味子四分　　淡干姜四分　　炙苏熟附片一钱　　鹅管石（煅）一钱　　哮吼紫金丹二粒（另吞）　　连服两
　　　　二诊：服小青龙汤两剂，气喘咳嗽，日中大减，夜则依然，纳少泛恶，苔薄腻，脉弦滑。夜为阴盛之时，饮邪窃居阳位，阻塞气机，肺胃下降之令失司。再以温化饮邪，肃降肺气。五分
源，
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桂枝八分　　云苓三钱　　姜半夏二钱　　橘红一钱　　五味子四分　　淡干姜四分　　水炙远志光杏仁三钱　　炙苏子五钱　　旋覆花（包）五钱　　熟附片一钱　　鹅管石（煅）一钱诊：气喘咳嗽，夜亦减轻，泛恶亦止，惟痰饮根株已久，一时难以骤化，脾为生痰之
肺为贮痰之器，今拟理脾肃肺，温化痰饮。原方去旋覆花，远志二味，加生白术五钱，炒补骨脂五钱。（武进县医学会编．丁甘仁医案？卷四．江苏科学技术出版社病案二
某左。痰饮由脾传肺，肺病作咳，累及其肾，渐增气急，吐痰，厚薄不定，小溲赤，脉
濡弦，大便溏，腿足肿，舌垢，口渴不多饮。气不至故燥，中无阳故不渴，胃纳不开，渐至脏真竭，最虑腹满增喘。
　　　金水六君煎丸七钱（包）　　淡芩炭一钱半　　冬花三钱　　胡桃肉三枚　　煅白石英五钱　　川贝三钱　　冬瓜子七钱　　竹茹三钱　　盐半夏一钱半　　海蛤粉七钱（包）　　茯苓四钱　　玉蝴蝶五
分　　通草一钱半　　谷芽五钱
　　　（曹呜高审订．吴门曹氏三代医验集？曹沧洲医案．江苏科学技术出版社．1988）
＇文献摘要＇
　　　　《金匮要略？痰饮咳嗽病脉证并治》：　　“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
　　　《儒门事亲？饮当去水温补转剧论》：“此论饮之所得，其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无；出于
此。”
　　　《证治要诀？停饮伏痰》：“故善治痰者，不治痰而治气，矣。……病痰饮而变生诸证，不当为诸证牵掣，妄言作名愈。”
气顺则一身之津液，亦随气而／顷且以治饮为先，饮消则诸证自
　　　　《医门法律？痰饮门》：“《金匮》即从水精不四布，五经不并行之处，以言其患。……浅者在于躯壳之内，脏腑之外。……一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出于四肢，一由胃而上人于胸膈，始先不觉，　　日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处，故由肠而胁，而四肢，至渐渍于胸膈，其势愈逆矣。痰饮之患，未有不从胃起者矣。”
　　　《医门法律？痰饮留伏论》：“虚寒痰饮，少壮十中间见一二，老人小儿，十中常见四五。若果脾胃虚寒，饮食不思，阴气痞塞，呕吐涎沫者，宜温其中。真阳虚者，更补其下，清上诸药不可用也。”
　　　《景岳全书？痰饮》：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。