中医内科学(七版)-第71节
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7．紫斑
肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。
二、病证鉴别
）鼻衄
1．内科鼻衄与外伤鼻衄
因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻衄有别。
2．内科鼻衄与经行衄血
经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。
（二）齿衄
齿衄与舌衄：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。
（三）咳血
1．咳血与吐血
咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷，喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。
2．咳血与口腔出血
鼻咽部、齿龈及口腔其它部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。
（四）吐血吐血与鼻腔，口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病鼻腔，口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体
（五）便血
1．便血与痢疾痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重，肛门灼热等中医内科学
便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。2．便血与痔疮痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。
（六）尿血
1．尿血与血淋
血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋：
2．尿血与石淋
两者均有血随尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止，此与尿血不同。
（七）紫斑
1．紫斑与出疹
紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因，病位均有不
2．紫斑与温病发斑
紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，有时虽可类似，但两者病情、病势、预后回然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁，头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄，便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。杂病发斑（紫斑）一般不如温病发斑急骤，常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速的特点。
3．紫斑与丹毒
丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑有别。
（八）血证主要类证的鉴别
血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征有火热亢盛，阴虚火旺及气虚不摄之分，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证沦治具有重要意义。
：．热盛迫血证
多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁， 口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。
2．阴虚火旺证
一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口千咽燥，颧下篇 各论 第六章 气血津液病证
红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。
3．气虚不摄证
多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，L、悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。
三、相关检查
对每一位血证患者应将红细胞、血红蛋白、白细胞计数及分类，血小板计数作为必须进行的检查，在此基础上根据各种血证的不同情况进行相应的检查。必要时尚需进行骨髓穿刺，以协助诊断。
咳血：实验室检查，如血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞，以及胸部x线检查，支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。
吐血：纤维胃镜，上消化道钡餐造影、B型超声波、胃液分析等检查可进一步明确引起
吐血的病因。
便血：呕吐物及大便潜血试验，大便常规检查，直肠指检，直肠乙状结肠镜检查等助于进一步明确便血的病因。
尿血：小便常规为尿血时必须进行的检查，另可根据情况进一步作尿液细菌学检查，泌尿系x线检查，膀胱镜检查等。
紫斑：血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验等为常需进行的检查，有助于明确出血的病因，帮助诊断。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨病证的不同血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及
出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴另0。
2．辨脏腑病变之异
同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃，在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、
肾或脾的不同。
3．辨证候之虚实
一般初病多实，久病多虚虚衰所致者属虚。
由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺，气虚不摄，甚至阳气中医内科学
治疗原则
治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书？血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气，治血三个原则。
1．治火
火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。
2．治气
气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，故《医贯？血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。
3．治血
《血证论？吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。
三、分证论治
以下分别叙述鼻衄，齿衄、咳血、吐血、便血，尿血、紫斑七个血证的辨证论治。
（一）鼻衄
鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热，胃热，肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。
鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病，发热性疾病，血液病、风湿热、高血压，维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。
1．热邪犯肺证
鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。
证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。
治法：清泄肺热，凉血止血。
代表方：桑菊饮加减。本方疏散风热，宣肺止咳，适用于热邪犯肺的鼻衄，恶风发热，咳嗽等症。
常用药：桑叶、菊花，薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津；丹皮、茅根、旱莲草，侧柏叶凉血止血。
肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩，栀子清泄肺热；阴伤较甚，口，鼻、咽干
燥显著者，加玄参，麦冬、生地养阴润肺。
2．胃热炽盛证
鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮脉数。
证机概要：胃火上炎，迫血妄行。
冶法：清胃泻火，凉血止血。
下篇 各论 第六章 气血津液病证
鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄
代表方：玉女煎加减。本方滋阴清胃泻火，适用于胃热炽盛的鼻衄，或兼齿衄，头痛，牙痛，烦热口渴，舌红，苔黄等症。
常用药：石膏、知母清胃泻火；地黄，麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟，小蓟、白
茅根．藕节凉血止血。
热势甚者，加山栀、丹皮，黄芩清热泻火；口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛，
3．肝火上炎证
大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，玉竹养胃生津。
鼻衄，头痛，目眩，耳呜，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。治法：清肝泻火，凉血止血。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清泻肝胆火热，适用于肝火上炎的鼻衄。
常用药：龙胆草，柴胡、栀子，黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；当归，甘草滋阴养血；白茅根、蒲黄，大蓟、小蓟，藕节凉血止血。
生地、
若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。
4．气血亏虚证
鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。
治法：补气摄血。
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，衄血，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细等症。
常用药：党参，茯苓，白术，甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶，仙鹤草、茜草养血止血。
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸
塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾60克，共研极细末）塞鼻等。
（二）齿衄齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主中医内科学
要与胃肠及肾的病变有关。
齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病，维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。
1．胃火炽盛证齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛证机概要：胃火内炽，循经上犯治法：清胃泻火，凉血止血。
头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。灼伤血络。
代表方：加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血，后方泻火解毒，二方合用，有较强的清胃泻火，凉血止血的作用。
常用药：生地、丹皮、水牛角清热凉血；大黄，黄连、黄芩，连翘清热泻火；当归、甘草养血和中；白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。
2．阴虚火旺证
齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。
证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。
治法：滋阴降火，凉血止血。
代表方：六味地黄丸合茜根散加减。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血，合用于阴虚火旺的血证。
常用药：熟地黄÷山药，山茱萸，茯苓、丹皮、泽泻养阴补肾，滋阴降火；茜草根、黄芩、侧柏叶凉血止血；阿胶养血止血。
可酌加白茅根、仙鹤草，藕节以加强凉血止血的作用。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地�
