中医内科学(七版)-第7节

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　　肾阴虚：七味都气丸加麦冬、当归、龟板胶、参蛤散
　　加减——肺气阴两虚—加黄芪、沙参、百合
　　　　　　　　　　肾阳虚为主—加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附子、肉桂
　　　　　　　　　　肾阴虚为主—加生地黄、冬虫夏草，并常服紫河车粉
　　　　缓解期经验方
　　　　（1）　张沛虬：紫河车60g　蛤蚧粉45g　地龙粉75g　五味子24g　苍耳子60g甘草30g，研粉或蜜丸，每服9g，日服2次，早晚吞服。
　　　　（2）曹鸣高：紫河车、吉林人参、潞党参、苏子、杭白芍、法半夏、炙内金、焦六曲、金毛狗脊、鹿角胶各30g　　炒白术60g　白茯苓、款冬花、全当归各45g　陈皮20g　桂枝21g　。共研细末，水泛为丸，如绿豆大，每日早晚各服6g，开水送服。
　　　　其他疗法
　　　　1．敷贴疗法：白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各10g，共为末，加麝香0。6g，和匀，在夏季三伏中，分三次用姜汁调敷肺俞、膏肓、百劳等穴，约1…2小时去之，每10日敷一次。
　　　　针灸
发作期——定喘、天突、内关穴。咳嗽痰多加孔最、丰隆，每次选用1…2个腧穴，用重刺激，留针30分钟，每隔5…10分钟捻针一次，每日或隔日一次，背部加拔火罐。
缓解期——大椎、肺俞、足三里。肾虚加肾俞、关元；脾虚加中脘、脾俞。每次选2…3穴，较轻刺激，间日治疗一次。
　　　　3．割治疗法
　　　　4．埋线疗法
　　　　5．雾化吸入疗法：可以提高气管局部的药物浓度，改善局部炎症，减轻气管痉挛，稀释痰液，有利祛痰和改善哮喘状态。常用中药（苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、麻黄、细辛、天竺黄、胆南星、陈皮、甘草、丹参）、西药（庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松）。
　　　　专方辨证论治
　　　　1．脱敏平喘汤：麻黄8钩藤12老鹳草20葶苈子8乌梅9甘草3水煎服，日一剂。方中老鹳草—脱敏解痉；乌梅—脱敏；钩藤—解痉、抑菌。
　　　　2．清热定喘汤：白果、麻黄、苏子、杏仁、黄芩、桑白皮、半夏、款冬花、葶苈子各10生石膏、鱼腥草各30甘草5。水煎服，日一剂，2周一疗程。清热豁痰，宣肺降气，止咳平喘。适用于支气管哮喘合并肺部感染。
　　　　3．温阳逐饮汤：白芥子（包）、炙苏子（包）、炙麻黄、射干、鹿角片（先煎）、仙茅、菟丝子各10莱菔子（包）、生赭石（先煎）各30黑丑、沉香（后入）、细辛、干姜各3槟榔桂枝各5炙半夏、仙灵脾、生熟地各15水煎服，日一剂，饭前服，连服2月。适用于久喘顽喘肺肾阳虚者。
　


　　　　　　　　　　　　第四节　　　　　　喘　　　证
　　　　定义
　　　　是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病症。
　　　　轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。
　　　　释义
　　　　《说文心部》：“喘，疾息也”。疾，快速之意；息，一呼一吸曰息。疾息，指呼吸急促。又说：“喘，息也”。段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。”
　　　　历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。
　　　　历史沿革
　　　　1．《内经》对喘证的症状、体征、病因、病位论述甚详。
　　　　《灵枢？五阅五史篇》：“肺病者，喘息鼻张。”
　　　　《灵枢？本脏篇》：“肺高则上气肩息。”
　　　　　指出喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，并提出了病变主脏在肺。
　　　　对喘证的病因，认识到有外感、和内伤、邪实和正虚的不同。
　　　　《灵枢？五邪篇》：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背。”
　　　　《灵枢？本神篇》：“肺气虚……实则喘喝，胸膺仰息。”（外感）
　　　　《素问？举痛论》：“劳则喘息汗出”（内伤）
　　　　2．《金贵要略》有“上气”专篇并列证治
“上气”——即气喘肩息，不能平卧的证候，还包括哮证、肺张。辛温祛寒化饮—射干麻黄汤；祛寒蠲饮、寒温并用—越婢汤、小青加石膏龙汤；豁痰祛浊—皂荚丸。
　　　　3．至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚为纲：如朱丹溪等医家认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因。刘河间论喘因于火热。
　　　　4．《京岳全书？喘促》把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”为喘证的辨证纲领。《临证指南医案？喘》：“在肺为实，在肾为虚。”
　　　　《类证治裁？喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾。”“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”
　　　　范围
中医——涉及多种外感及内伤疾病，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变而影响及肺致喘。
西医——喘息型慢性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心原性哮喘、肺结核、矽肺及癔病性喘息等。
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　1．外邪侵袭
风寒、风热→侵袭于肺→壅阻肺气→肺气不得宣畅、升降失常→肺气上逆→喘
　　　　①风寒闭肺。②表寒内热（表邪未解，内已化热；肺热素盛，寒邪外束）。③风热犯肺。④痰热蕴肺
　　　　2．饮食不当
①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健运→痰浊内生→上干于肺→壅阻气道→
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肃降失常
②复感外邪诱发—痰浊与风寒、邪热等内外合邪→寒热错杂证
③痰湿久郁化热；肺热素盛—痰火交阻于肺，肺气不降而致喘
④痰湿寒化→寒饮伏肺—外邪引动伏痰→壅阻气道而喘
　　　　3．情志所伤
情怀不遂、忧思气结→肝失条达、气失疏泄→肺气痹阻，气机不利→喘
恼怒伤肝→肝气上逆乘肺→肃降失常，升多降少→喘
　　　　4．劳欲久病
久病——慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨—久病伤肺→肺气肺阴不足→气失所主
　　　　　　　　久病不已→由肺及肾→肾元亏虚→肾不纳气→喘
劳欲——房劳过度→精气内夺→肾元受损→失于摄纳→逆气上奔→喘
　　　　　　　　肾阳亏虚→水泛无主→上凌心肺→肺气上逆，心阳不振→喘
　　　　二、　病机
　　　　1．病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关
肺为气之主—①生理“诸气者，皆属于肺”。肺司呼吸，赖其宣发肃降功能，使
　　　　　　　　　　　　　气道通畅，呼吸调匀；外和皮毛，内为五脏之华盖，朝百脉而通
　　　　　　　　　　　　　它脏。肺为娇脏，不耐寒热：②病理外邪侵袭，或它脏病气上犯，
　　　　　　　　　　　　　皆可使肺失宣降，肺气张满，壅阻气道，以致呼吸不利而喘。
肾为气之根——助肺司气之摄纳
　　　　　　　　　　　　　　肾元亏虚，摄纳失常，致气不归元，气逆于肺，则入少出多
脾气亏虚——聚湿生痰，痰浊水饮上犯于肺，肺气壅塞，宣降不利，或气津失
　　　　　　　　　　　　布，血行不利，又可致瘀。
肝失疏泄——肝气逆乘，肝肺不和，升降失职，亦可致喘。
　　　　2．基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摄纳
　　　　3．病理性质有虚实之分
实喘—肺—外邪、痰浊、肝郁气逆—邪壅肺气，宣降不利，以痰浊为主
虚喘—肺肾——精气不足，气阴亏耗—肺肾出纳失常，以气虚为主
病情复杂者每可下虚上实并见，或正虚邪实，虚实夹杂：
　　　慢性喘咳—肺肾虚弱，复感外邪→急性发作：上盛—外邪、痰浊壅阻肺气
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下虚—肾不纳气
　　　　4．重证每多影响于心
心与肺——心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸
心与肾——肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根源于命门之火
病理——肺肾俱虚→心气心阳衰竭→不能鼓动血脉运行→血行淤滞：面色、指甲、唇甲青紫；甚则喘汗致脱→亡阴、亡阳
　　　　5．转归与预后
转归　　　　　实喘由外邪所致者——失于表散→由表入里
　　　　　　　　　由痰浊、肝郁所致者——日久不愈→化热化火
　　　　　　　　　虚喘：肺虚所致者——反复发作→累及脾肾两脏
　　　　　　　　　肺脾肾虚损严重——累及心阳→心气（心阳）不足→脱证
　　　　预后——与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。
实喘—一般易治（因邪气壅阻，祛邪利肺则愈）
虚喘—难治（气失摄纳，根本不固，难取速效；体虚易于感邪，致反复发作，往往喘甚致脱）
　　　　危候——实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数；　　　　虚喘足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤烦躁，直视便溏，脉浮大急促无根——上盛下虚，阴阳离诀，孤阳浮越，冲气上逆
　　　　诊查要点
　　　　一、诊断依据
1．典型的证候特征——喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平卧，口唇发绀
2．病史、诱因——有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史；有外感、饮食不节、
　　　　　　　　　　　　　　　　　情志内伤、劳欲过度等诱因。
3．体征——两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音
　　　　二、相关检查
　　　　实验室——WBC＋DC　；痰培养；血气分析
　　　　肺功能测定
　　　　X线胸片、CT　　
　　　　ECG
　　　　三、病证鉴别
　　　　1．喘证与气短
相同点——呼吸异常
喘证——呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧　
短气——亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平
　　　　　　　　卧
　　　　2．喘证与哮病
哮——指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病
喘——指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状
联系——哮必肩喘，喘未必兼哮
　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点
　　　　　1．　辩虚实

　　　　　　　实　　　　　　　　　　　喘 　　　　　　虚　　　　　　　　　喘
新　久 新病 久病，或急性发作
声　音 声音高大，伴痰鸣咳嗽 声音低微，少有痰鸣咳嗽
呼　吸 呼吸深长有余，以呼出为快，气粗 呼吸短促难续，吸气不利，
脉　象 数而有力 微弱或浮大中空
病　势 骤急 徐缓，时轻时重，遇劳即甚

　　　　　　2．实喘辨外感与内伤
外感——起病急，病程短，多伴表证
内伤——起病缓，病程长，反复发作，无表证
　　　　　　3．辨病位
外邪、痰浊、肝郁气逆——肺——邪壅肺气
久病劳欲——肺肾——肺肾出纳失常
　　　　　二、治疗原则
实喘——治肺——祛邪利气：①寒—温宣：②热—清肃
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③痰浊—化痰。④气—降气、理气
虚喘——治在肺肾，以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　益气、滋阴、温阳、纳气
虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治
寒热错杂——温清并用
喘脱——应急措施——扶正固脱，镇摄潜纳
　　　　注意事项：虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。
扶正——补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。分阴阳：阳虚者
　　　　　　　　温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾
纳气归肾——肾为气之根，纳气归元，使根本得固
　　　　三、证治分类
　　　　（一）实喘
　　　　1．风寒壅肺证
症状——咳喘气逆，呼吸急促，胸部张闷—风寒客肺，邪气壅实，肺气不宣
　　　　　　　　痰多稀薄而带泡沫，色白质粘—寒邪伤肺，津聚成痰
　　　　　　　　兼头痛、鼻塞、无汗、恶寒、发热—风寒袭表，皮毛闭塞
　　　　　　　　舌苔薄白而滑，脉浮紧—风寒在表之证
证机概要——风寒上受，内舍于肺，邪气壅实，肺气不宣
治法——宣肺散寒
方药——麻黄汤合华盖散　　　前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺，肺气失宣喘咳
　　　　　　　　无汗，寒热身痛。后方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者
　　　　　　　　　前者解表散寒力强；后者降气化痰功著
常用药物——麻黄、紫苏—温肺散寒
　　　　　　　　　　　　半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前—化痰降气平喘
加减——表证重者—加桂枝、白芷、细辛
　　　　　　　　寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫—加细辛、生姜、白芥子、陈皮
　　　　　　　　咳喘重，胸满气逆—射干、前胡、厚朴、紫菀
变证——①外寒内饮—咳嗽喘息，痰多稀薄色白泡沫，形寒肢冷，背冷，口渴
　　　　　　　　　或渴喜热饮，恶寒发热、无汗，舌淡苔白滑，脉弦紧—方用小青龙