中医内科学(七版)-第65节
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六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，扶土利水而化之。占法森立，难以枚举，总之，治病必求其本。
附 关格
关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。
关格的发生多由多种疾病反复不愈，迁延日久而引起。基本病理变化为脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。病理性质为本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。初起时，病在脾肾，病至后期可损及多个脏器。若肾阳衰竭，寒水上犯，凌心射肺，久则转变为心悸、胸痹；若阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生，则可有眩晕、中风；若浊邪内
盛，内陷心包，而成昏迷、谵妄。
关格的辨证，应首辨脾肾虚损程度，次辨浊邪之性质，再辨是否累及它脏。治疗宜攻补兼施，标本兼顾。
１． 脾肾阳虚，湿浊内蕴证
小便短少，色清，甚则尿闭腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄治法：温补脾肾，化湿降浊
面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。
代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。
常用药：附子、干姜、仙灵脾温补肾阳；人参、白术、茯苓益气健脾；姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪化湿降浊；吴茱萸、生姜降逆止呕。
若水气凌心者，应加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化；皮肤瘙痒者，加用土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。
2．肝肾阴虚，肝风内动证
小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。
治法：滋补肝肾，平肝熄风。
代表方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤加减。
常用药；山药、山英黄、拘杞子滋补肝肾：羚羊角、钩藤、石决明平叮圮风；贝母，竹茹，胆南星、竹沥化痰止呕；制大黄、败酱草、六月雪降浊解毒。
大便秘结，可加用生大黄以通腑降浊。若风阳内动，导致中风者，按中风论治。
3．肾气衰微，邪陷心包证
无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷
缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。
治法：温阳固脱，豁痰开窍。
代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。
常用药：人参，附子回阳固脱；胆南星、石菖蒲醒神。半夏、竹茹豁痰开窍；苏合香丸开窍
若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神；若狂躁痉厥，可服紫雪丹；若心阳欲脱，
关格病人，还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。
第四节 阳痿
阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。
阳痿病证首载于《内经》，《灵枢？邪气脏腑病形》篇称阳痿为“阴痿”，《素问？痿沦》中又称“宗筋弛纵”和“筋萎”。该书认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要原因。《素问？五常政大论》曰：“气大衰而不起不用。”《灵枢？经筋》指出：“热则筋弛纵不收，阴痿不用。”隋唐宋时代的医家对阳痿的发生，多认为由劳伤、肾虚所致。如《诸病源候沦？虚劳阳痿候》认为：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱也。”再如《重订济生方？虚损论治》又说：“五劳七伤，真阳衰惫，……阳事不举。”因此，在治疗上亦以温肾壮阳为主。明代对阳痿成因的认识更加深入，提出郁火、湿热、情志所伤亦可致阳痿。如《明医杂著？卷三》所言：“男子阳痿不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。”再如《景岳全书？阳痿》认为：“亦有湿热炽盛，以至宗筋弛纵。”在治疗方面，张景岳提出对命门火衰所致阳痿者用右归丸、赞育丸，石刻安肾丸；血气薄弱者宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸；思虑、惊恐导致脾肾亏损者必须培养心脾，充养胃气；湿热者须清火以坚肾。清代《杂病源流犀烛？前阴后阴源流》中又称：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”清代医家又主张对肝郁所致者用达郁汤，心火抑郁而不开者运用启阳娱心丸。可见对阳痿的认识已经比较全面，对其治疗也巳从审因论治的原则出发。
根据本病的临床特点，西医学中各种功能及器质性疾病造成的阳痿，町参照本节辨证沦
＇病因病机＇
下篇 各论 第五章 肾系病证
本病的病因主要有劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭。基本病机为肝，脾受损，经脉空虚，或经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿。一、病因
亚．禀赋不足，劳伤久病
先天不足或恣情纵欲，房事过度，或手淫，早婚，均可造成精气虚损，命门火衰而致阳
事不举。此外久病劳伤，损及脾胃，气血化源不足，可致宗筋失养而成阳痿。诚如《类证治裁？阳痿》所言：‘‘p日之痿多由色欲竭精，或思虑劳神，或恐惧伤肾，或先天禀弱，或后天食少……而致阳痿者。”
2．七情失调
情志不遂，思欲过度，忧思郁怒，则肝失疏泄，宗筋所聚无能，乃成阳痿。或过思多虑，损伤心脾，气血不足，宗筋失养；或大惊卒恐，伤于心肾，气机逆乱，气血不达宗筋，不能作强，则阳事不举。此即《景岳全书？阳痿》所云：“凡思虑焦劳，忧郁不过者，多致阳
痿”，“凡惊恐不释者，亦致阳痿”。
3．饮食不节
过食醇酒厚味乃成阳痿。
4．外邪侵袭
脾胃运化失常，聚湿生热，湿热下注肝肾，经络阻滞，气血不荣宗筋
久居湿地或湿热外侵，蕴结肝经，下注宗筋，或寒湿伤阳，阳为阴遏，发为阳痿。
二、病机
阳痿的原因虽然众多，其基本病机为肝、肾、心、脾受损，气血阴阳亏虚，阴络失荣；或肝郁湿阻，经络失畅导致宗筋不用而成。肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行；肾藏精，主生殖，开窍于二阴；脾之经筋皆聚于阴器。宗筋作强有懒于肝、肾、脾精血之濡养。心乃君主之官，情欲萌动，阳事之举，必赖心火之先动。肾虚精亏，真阳衰微，则宗筋无以作强。肝失疏泄，气机阻滞，血不达宗筋，则宗筋不聚。脾失运化，气血生化乏源．，宗筋失养。忧虑伤心，心血暗耗，则心难行君主之令，从而阴茎痿软而不举。故阳痿之病位在宗筋，病变脏腑主要在于肝、肾、心、脾。
阳痿的病理性质，有虚实之分，且多虚实相兼。肝郁不舒，湿热下注属实，多责之于肝；命门火衰，心脾两虚，惊恐伤肾属虚，多与心、脾、肾有关。若久病不愈，常可因实致虚。如湿热下注，湿阻阳气，可致脾肾阳虚之证；湿热灼伤阴精，或肝郁化火伤及肝肾，而成肝肾阴虚之证。此外，虚损之脏腑因功能失调，各种病理产物产生，可因虚致实。如脾虚痰湿内生，或久病人络夹瘀，可致脾虚夹湿夹痰、肾虚夹痰夹瘀之证。此外，心，脾、肾虚损之阳痿，常因欲求不遂，抑郁不欢，久之大多兼夹肝郁不舒之实证，以至病情更加错综复杂。
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中医内科学
．本病之预后，视不同病机与病情轻重不同而异，大多预后良好、恣情纵欲或思虑过度而致命门火衰，气血亏损者，适当治疗与调养，精血自能恢复。对肝郁、惊恐，湿热而致气机不畅，气机逆乱，经络阻遏者，当各种病理因素去除后，病情亦可向愈。但对先天不足，天癸缺失，或久病痰瘀闭阻经络者，则预后大多不良。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。
2．常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。
3．本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史。
二、病证鉴别
Pp潠刁干皿：Pp蝼足帽饥任父町阴圣小能勃起，或单巾不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证、二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处。若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿，故阳痿病情重于早泄。
三、相关检查
Pn馁仕凹E子上伺棺押，，9：勺器质住之别，陈常规检查尿常把。前列腺液、血脂外，还可做夜间阴茎勃起试验，以鉴别精神性与器质性疾病。如属后者应查血糖、睾酮，促性腺激素等，检查有无内分泌疾病。还需作多普勒超声，阴茎动脉测压等，确定有否阴茎血流障碍。排除上述病证后，酌情可查肌电图，脑电图以了解是否属神经性疾患。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
因本病有虚有实，亦有虚实夹杂者，故首先当辨虚实。标实者需区别气滞、湿热；本虚者应辨气血阴阳虚损之差别，病变脏器之不同；虚实夹杂者，先别虚损之脏器，后辨夹杂之病邪。
治疗原则
实证者，肝郁宜疏通，湿热应清利；虚证者，命门火衰宜温补，结合养精，心脾血虚当调养气血，佐以温补开郁；虚实夹杂者需标本兼顾。
三、证治分类
下篇 各沦 第五章 肾系病证
1．命门火衰证
阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色咣白，头晕耳呜，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
证机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。
治法：温肾壮阳。
代表方：赞育丸加减。本方功效温补肾阳，兼以滋养肾阴，适用于真火不足，阳虚精衰
常用药：巴戟天、肉桂，仙灵脾、韭菜子壮命门之火；熟地黄，山茱萸，枸杞子；当归滋阴养血，从阴求阳。
滑精频繁，精薄精冷，可加覆盆子、金樱子、益智仁补肾固精；若火衰不甚，精血薄弱，可子左归九治疗：
2．心脾亏虚证
阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。
本方有益气健脾，养心补血作用，适用于心脾不足，气血虚弱之
常用药：党参、黄芪，白术、茯苓补气助运；当归，熟地黄、枣仁，远志养血安神；仙灵脾、补骨脂，九香虫、阳起石温补肾阳；木香、香附理气解郁。
夜寐不酣，可加夜交藤，合欢皮、柏子仁养心安神；若胸脘胀满，泛恶纳呆，属痰湿内
盛者，加用半夏，川朴，竹茹以燥湿化痰。
3．肝郁不舒证 ？
阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，
证机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。
治法：疏肝解郁。
代表方：逍遥散加减。
常用药：柴胡，香附、白术、茯苓，甘草健脾助主
4．惊恐伤肾证阳痿不振，心悸易惊，证机概要：惊恐伤，肾，治法：益肾丁种。
食少便溏，苔薄白，脉弦。
本方理气开郁，养血健脾，适用于肝气郁结，气机阻滞之证。郁金、川栋子疏肝理气；当归，白芍、生地黄、拘杞养血柔肝
此为气郁化火，可加丹皮、山栀，龙胆草以泻肝芎、丹参，赤芍药以活血化瘀。
胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。
380 ？中医内科学？
心肾亏
常用药：人参、菟丝子、当归、白芍益肾补肝壮胆；远志、茯神、龙齿，石菖蒲宁心安
神；柴胡，香附、郁金理气疏郁。
惊悸不安，梦中惊叫者，可加青龙齿加娱蚣、露蜂房、丹参、川芎通络化瘀。
5．湿热下注证
灵磁石以重镇安神；久病人络，经络瘀阻者
阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。
治法：清利湿热。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清热利湿，泻肝坚阴，适用于湿热下注肝经之证。
常用药：龙胆草、丹皮，山栀，黄芩清肝泻火；木通，车前子、泽泻、土茯苓清利湿热；柴胡，香附疏肝理气；当归、生地黄、牛膝凉血坚阴。
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