中医内科学(七版)-第64节
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一、 相关检查
首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留，有尿潴留者，再作尿流动力学检查，以明确有否机械性尿路阻塞。有尿路阻塞者，再通过肛指检查，前列腺B超，尿道及膀胱造影x线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大，前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱，可相应作神经系统检查。对无尿潴留的癃闭者应考虑肾功能衰竭，可进一步查血肌酐，尿素氮，血常规、血钙、磷，B超、x线摄片查双肾大小，帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者，还需查尿比重，尿渗透压，尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰，慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
癃闭的辨证首先要判别病之虚实，实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨
脾，肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。
二、治疗原则
应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸，取嚏，探吐、导尿等法急通小便。
三、证治分类
1．膀胱湿热证
小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。
证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
治法：清利湿热，通利小便。
代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。
常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。
舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热；若兼心烦．口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草，制大黄等，以降浊和胃，清
热利湿。
2．肺热壅盛证
小便不畅或点滴不通，咽于，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。
证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。
冶法：清泄肺热，通利水道。
代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津之癃闭。
常用药：黄芩，桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬，芦根、天花粉，地骨皮清肺生津养阴；车前子，茯苓，泽泻、猪苓通利小便。
有鼻塞、头痛，脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦，舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。
3．肝郁气滞证
小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。
代表方：济生肾气丸加减。本方温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之癃闭。
常用药：附子、肉桂、桂枝温，肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。
形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。
＇预防与调护＇
１．锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。
２．消除外邪人侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，纵欲过度等。
３．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，
４．早期治疗淋证、水肿，尿路肿块、维持体内液体的平衡。
如阿托品，颠茄等，以免癃闭的发生。结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，
５．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带人膀胱内。
６．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。
＇结 语＇
癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺，脾、肾、肝、三焦有密切关系。临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实，掌握病情之缓急，病势之轻重。治疗原则应以通利为法。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞，浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证，当清湿热，利气机，散瘀结，以通水道；中气下陷，肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不
济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。
癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿，喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。
＇临证备要＇
1．急则治标，缓则治本：癃闭为临床最为急重的病证之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于内，可致肿胀，喘促，心悸、关格等危重变证。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。治标之法有二：其一，对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿，针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。其二，对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方＇生大黄30克（后下），生牡蛎30克（先下），六月雪30克，丹参30克，浓煎约120毫升），高位保留灌肠，约2小时后，用300—500毫升清水，清洁灌肠，每日1次，10日为一疗程。此法可从大便排出水毒。但只能治其标证，一旦尿出，或水毒症情有所缓解后，立即应针对不同病因，或排石，或祛瘀，或疏肝，或温补脾，肾，缓图其本，防止其旧病复发，死灰复燃。
2．下病上治，欲降先升：中医学认为小便的排泄，除了肾的气化外，尚需依赖肺的通调，脾的转输，因而本病还与肺、脾有关。当急性尿潴留，小便涓滴不下时，常可在原方基础上稍加开宣肺气，升提中气之桔梗、杏仁，紫菀、升麻、柴胡等，此为下病上治，提壶揭盖，升清降浊之法。除了内服药外，应用取嚏法，探吐法均是取其旨意。
3．谨防个别中药的肾毒性：关木通、木防己、马兜铃、益母草是中医治疗肾病的常用中药，在癃闭病证的治疗中，亦经常使用。但近年来的临床报道和现代药理研究表明：上述中药大剂量或长时期使用均可产生明显的肾毒性，可产生急慢性肾功能衰竭、肾小管酸中毒、范可尼综合征等，严重者半年内发展为终末期肾功能衰竭。实验研究亦显示：上述药物大剂量使用，可产生蛋白尿，肾功能下降，肾小管坏死，肾间质纤维化。因此，对于上述药物应谨慎使用，如可用通草代替木通，或避免大剂量、长时间使用。建议木通用量5克以内，防己用量5…10克，益母草用量10—15克。因上述药物的肾毒性存在个体差异性，因此即使在小剂量使用过程中，亦应密切监测肾功能，如出现不明原因的蛋白尿或肾功能下降，应立即停药。此外，对癃闭伴血钾高的患者，应慎用含钾高的中药，如牛膝，杏仁、桃仁等。
4．水蓄膀胱急症处理：对于水蓄膀胱之急症，为图速效，以防水毒上泛之各种变证的出现，可用以下诸法速通小便，以解燃眉之急。（1）取嚏或探吐法：打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也可用皂角末0．3—0．6克，吹鼻取嚏。（2）外敷法：①独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。②食盐250克，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。③葱白500克，捣碎，人麝香少许拌匀，分2包，先置脐上1包，热熨约15分钟，再换1包，熨亦15分钟，交替使用，以通为度。（3）流水诱导法：使病人听到水声，即可有尿意，而随之排出小便。此法适用于神经官能症病人所引起的尿闭。（4）导尿法：若经上述治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹膀胱区呈浊音，当用导尿法，以缓其急。
＇医案选读＇
病案一杨某，男，70岁。初诊：1978年8月30日。主诉：小便点滴，排出困难，畏冷，大便溏。诊查：神疲气弱，腰酸膝软，面色咣白，脉沉细治法：先宜益肾气之虚衰。
舌苔白。
处方：云茯苓12克 山萸肉9克 山药12克 熟地12克 泽泻9克 肉桂I．5克片4克 丹皮3克 车前子9克 补骨脂9克 牛膝4克 4剂。
二诊：9月4日。服上方药后，小便已利，惟便后尚有余沥，大便成形原方去丹皮，加淡苁蓉6克，继服7剂。（张小萍等编．中医内科医案精选？肾膀胱病证．上海中医药大学出版杜病案三郭某，男，34岁，工人。1975年9月10日就诊。
该患因被制砖机绞伤左下肢，股骨和胫腓骨骨折，住院2天后突感头晕乏力，食少纳
呆，恶心呕吐。诊见：面色咣白，精神萎靡，气短喘促，全身浮肿，两腿肿势按之没指，舌暗紫，边有瘀点，苔灰腻而干，脉沉涩。查体：体温36℃，脉搏115次／分，呼吸28次／分，血压11／7．8kPs。血检：白细胞17．5x10。几，中性0．86，淋巴0．14，血钾5．5mmol几，二氧化碳结合力15．8mm01几。肾功能：尿比重1．026，尿素氮29．5mmol几，肌酐4．2mg／dl。尿量200nd／日，尿常规：蛋白（＋＋＋＋），红细胞6—10／m√，白细胞4—8／m一3，颗粒管型3—5个。
诊断：急性肾功能衰竭。证属瘀血凝滞，败精阻塞之瘾闭，治以逐瘀散结，通腑泻浊，清利水道。用血府逐瘀汤加减，即：当归20克，白茅根、桃仁各25克，川芎8克，赤芍、桔梗、红花、枳实、柴胡、大黄各10克，甘草5克，丹参30克，瞿麦15克，大腹皮50克，天麻10克，半夏8克。水煎服。服2剂，尿量达1000—1600nd／日，浮肿减，呕吐止，喘促平。去天麻；、半夏，加黄芪35克，继服8剂，神清纳香寐安，面色红润，浮肿消退，尿量
正常，经各项理化检查均无异常发现。病愈后随访3年未见复发。
（田元祥等．内科疾病名家验案评析？泌尿系统疾病．中国中医药出版社．2000）
＇文献摘要＇
《灵枢？本输》：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺。遗溺则补之，闭癃则泻之。”
《诸病源候沦？小便不通论》：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也？……热人于胞，热气大盛，故结涩令小便不通。”
《干金要方？卷二十？膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿。若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”
《丹溪心法？小便不通》：“小便不通有气虚、血虚、有痰、风闭，实热。……气虚，用参下篇 各论 第五章 肾系病证
芪，升麻等，先服后吐，或参、芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可：痰多，二陈汤，先服后吐；若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”
《谢映庐医案？癃闭门》： “小便之通与不通，全在气之化与不化，然而气化二字难言之矣。有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍闭而下窍之气不化者，用搐鼻法，探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之；有因阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾命，熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之；有因冷结关元而气凝不
