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第60节

中医内科学(七版)-第60节

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、养阴,活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者,或先攻后补,或攻补兼施,须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用。各种冶法中尤应慎用攻逐法,以免伤正。一般而言,阳水易消,阴水难治。由于疮毒内侵及饮食不足所致水肿,治疗得当,水肿可望治愈。若阴水日久,导致正气大亏,肺,脾、肾三脏功能严重受损,则难向愈,且常易转变为关格,癃闭,胸痹,心悸,眩晕等证。
'临证备要'
1.提高临诊辨证能力:水肿病证,病因繁杂,病理变化复杂多变,累及脏腑众多,因正确辨证尤为重要。掌握不同病因致病特点,以及不同脏腑病损的证候特征,有利于提下篇  各论  第五章  肾系病证
高临床辨证能力。一般而言,水肿头面为主,恶风头痛者,多属风;水肿下肢为主,纳呆身重者,多属湿;水肿而伴有咽痛溲赤者,多属热;因疮痍,猩红赤斑而致水肿者,多属疮毒。若水肿较甚,咳喘较急,不能平卧者,病变部位多在肺;水肿日久,纳食不佳,四肢无力,苔腻身重者,病变部位多在脾;水肿反复,腰膝酸软,耳鸣眼花者,病变部位多在肾;水肿下肢明显,心悸怔忡,胸闷烦躁,甚则不能平卧者,病变部位多在心。对于几个病因夹杂,多个脏腑同病者,须结合病史及水肿病机传变规律综合分析。
2.正确使用攻下逐水法:攻下逐水法是治疗阳水的一种方法,即《内经》“去菀陈茎”之意。只宜用于病初体实肿甚,正气尚旺,用发汗.利水法无效,而确有当下之脉证者,症见全身高度浮肿,气喘,心悸,腹水,小便不利,脉沉而有力者。使用该法,宜抓住寸机,以逐水为急,使水邪从大小便而去,可用十枣汤治疗,但应中病即止,水肿衰其大半即应停药,以免过用伤正。俟水退后,即行凋补脾胃,以善其后。病至后期,脾肾两亏而水肿甚者,若强攻之,水稍退可暂安一时,但攻逐之药多易伤正,究属病根未除,待水邪复来,势更凶猛,病情反重,故逐水峻药应慎用。
3.活血化瘀利水法的应用:水与血生理上皆属于阴,相互倚行,互宅互生。病理状态下,水病可致血瘀,瘀血可致水肿。水肿日久,水湿停积,一则久病人络,气机不利,血流不畅,成为瘀血。二则脏腑阳气受损,血失温运而滞留。反之,瘀血阻肺,不能通调水道,水蓄上焦,泛滥为肿。瘀血阻心,心阳不振,循行不利,亦可为肿。血瘀肝脾,脾之运化失健,肝之疏泄失常,水停中焦,发为水肿。瘀血在肾,肾之温煦失司,膀胱气化失调,可致水停下焦。可见,水蓄可病血,血结亦病水。对于此类水肿,单纯采用发汗、利水,行气,温阳之法,往往水肿难除,如化瘀得当,则水肿自消。因此对于瘀血之水肿,活血化瘀利水法,往往是提高水肿疗效的重要环节。临证选方,对湿热瘀积之水肿,可选用三妙丸合血府逐瘀汤,以清热利湿,祛瘀利水。对寒湿瘀结之水肿,可用麻黄附子细卒汤合桃红四物汤,以散寒除湿,逐瘀消肿。气虚阳微,瘀水交阻之水肿,用附桂八味丸合桃红四物汤加黄芪,以温阳益气,通瘀利水。肝肾阴虚之水肿,方用六味地黄丸合桃红四物汤加鸡血藤,桑寄生,以滋阴养血,化瘀行水。现代药理研究显示:活血化瘀之中药具有扩张血管,改善微循环,增加肾血流量,抑制血小板聚集,增加纤维蛋白溶解活性,抗缺血缺氧,抑制抗体产生等作用,对于各种心脏病心衰,肝硬化、肾衰所致水肿,效果良好。
4.慎用肾毒性药物:水肿病久,脾肾多虚,分清泌浊功能失司,湿浊,水毒,瘀血内停,西医检查大多伴有肾功能下降。对于此类病人,若因治疗它病,而使用抗生素等药物时,须考虑到药物对肾脏的毒副作用,做到合理选择品种,合理调整剂量及用药时间,避免使用氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物。此外,近年研究发现,含有马兜铃酸的中药,如马兜铃,关木通,木防己、益母草等亦有一定肾毒性,对水肿病人应避免大剂量、长时间使用,详见“癃闭”节。
5.及时治疗水肿的严重变证:水肿诸型,久治不愈,或误治失治,都可发展成脾肾衰败,或湿浊蕴结不泄,气机逆乱的各种严重变证。若不及时救治,均可危及生命。临证应不失时机,力挽危局。水肿的严重变证主要有:①水毒内阻,胃失和降:本证多由湿热壅塞及通降受阻发展而来。症见神昏嗜睡,泛恶呕吐,口有尿味,不思纳食,小便短少,甚或二便
不通,舌苔浊腻,脉细数。治宜通腑泄浊,和胃降逆。方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。②水凌心肺,阳气衰微:本证多由阳虚水泛发展而来。症见心悸胸闷,喘促难卧,咳吐清涎,手足肿甚,舌淡胖,脉沉细而数。治宜通阳泄浊,温振心阳。方用真武汤合黑锡丹。③虚风扰动,神明不守:本证是由肾精内竭、肝风内动发展而来。症见头晕头痛,步履漂浮,肢体微颤等。治宜熄风潜阳,补元固本。方用大补元煎合羚羊钩藤汤。④邪毒内闭,元神涣散:本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷,面色晦滞,泛恶口臭,二便不通,肌衄牙宣,舌红绛,苔焦黄,脉细数。治宜清热解毒,通窍泄浊。方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服,大黄煎液保留灌肠。
'医案选读'
    病案一
薛二小姐  一诊 复病寒热渐退,面浮肢肿,大腹涨满,稍有咳嗽,舌苔微黄,脉象濡滑。因饮食不节,脾弱欠运,水谷之湿蕴于募原,水湿不得从膀胱下出也,还虑增剧。姑拟开鬼门,洁净府,使水湿内外分消。
   川桂枝五分  炒黄芩八分  连皮苓四钱  地枯萝三钱  生熟苡仁各三钱  猪苓三钱福泽泻一钱五分  枯碧竹三钱  陈广皮一钱  大腹皮二钱  水炙桑皮二钱  光杏仁三钱淡姜皮五分  冬瓜子皮各三钱
    二诊  复病寒热以退,面浮肢肿,胸闷纳少,舌苔灰黄,脉象濡数。因饮食不慎,湿热内阻,脾胃运化失常,今宜疏运分消。
   清水豆卷四钱  连皮苓四钱  陈皮一钱  生熟苡仁各三钱  大腹皮二钱  通草八分  地枯萝三钱  枯碧竹三钱  杜赤豆一两  炒谷麦芽各三钱  冬瓜子皮各三钱
   三诊  面浮肢肿,渐见轻减,胸闷,纳谷不香,蒂丁下坠。蕴湿痰热未除,肺胃肃运
无权,再拟肃运分消。
  连皮苓四钱  生苡仁四钱  光杏仁三钱  大贝母三钱  甜甘草八分  泽泻一钱五分皮一钱  大腹皮二钱  藏青果一钱  水炙桑叶皮各一钱五分  冬瓜子皮各三钱
 (沈仲理主编.丁甘仁临证医集?肿胀.上海中医药大学出版社.2000)
病案二
李某,男,42岁。1982年12月12日就诊,住院号60090。
患者于1982年2月因发热、咽痛后出现全身高度浮肿,24小时尿蛋白定量7.56g,血浆
蛋白浓度明显降低,白、球蛋白之比为1.2:2.1,诊断为慢性肾炎肾病型。外院用大量强的松、环磷酰胺、潘生丁、肝素、左旋咪唑等西药治疗近9个月,未能见效。乃于12月12日收住本院。患者面色无华,精神萎顿,胸闷腹胀,遍身高度水肿,按之没指,呼吸不利,难以平卧,腹胀大,叩之声实,阴囊呈高度水肿,伴有严重胸水、腹水征。舌质淡,脉沉细而涩。按气虚阳衰,水湿泛滥论治,并加用西药速尿、肝素等治疗,冀脾旺清升,阳运阴消。不料经治2周,水肿毫不减退,且伴恶心呕吐,食欲不振,血液检查3P试验呈强阳性,白、球蛋白之比为'.4:1.4,总胆固醇670吨%,尿纤维蛋白降解产物21弘g/nd,血液呈高凝状态。此乃气虚无力运行,血液凝涩成瘀,改用益气活血化瘀法,同时停用西药,观察疗各论  第五章  肾系病证
    处方:黄芪30g,丹参30g,赤芍15g,桃仁20g,红花10g,川牛膝20g,益母草60g。另:水蛭粉4.5g,温开水送下,日服2次。
   上方服3剂后水肿明显减退,1周后阴囊水肿消失,恶心,呕吐亦除,纳食渐增,复查尿纤维蛋白降解产物下降为10.7鹏/nd,24小时尿蛋白定量下降为4.45g,病情好转,于6月
9日出院,继续门诊治疗。
   (田元祥等编.内科疾病名家验案评析?泌尿系统疾病中国中医药出版社.2000)
   病案三
   徐某,女,6岁半。初诊:1965年12月25日。
   3个月前腹部生疮疖,继则面目浮肿,低热逗留。尿检有蛋白、红细胞,住某医院诊断为急性肾炎,治疗好转出院。不久,症状复又出现,于12月25日宋诊。当时食欲不振,小
便黄赤。
   诊查:舌质偏绛,苔淡黄,脉细。尿检
   辨证:疮毒内攻,湿热蕴于肾经而发。
   治法:疏达清里,佐以渗利湿热。
红细胞(++),白细胞
    处方:净麻黄0.9g  连翘3g  饭赤豆(杵)12g  青蒿9g  炒生地4.5g  云茯苓9g  鲜芦根90g  玉米须15g  生草梢1.5g  血余炭(包)4.5g
   二诊:12月30日。症状减轻,纳谷得增。守原意,原方生地改12so
   三诊:1966年1月8日。精神好转,胃纳较香,小便转清,唯左侧乳蛾肿痛。尿检:红细胞少许,白细胞0—2。风热为患,冶以清咽解毒,渗利湿热为法。
   处方:黑玄参4.5g  麦门冬9g  玉桔梗2.4g  炒牛蒡9g  济银花4.5g  生苡米4.5g南沙参9g  鲜芦根60g  荷叶4.5g  玉米须15g  血余炭(包)4.5g
   上方凋治半月,症状消失,尿检正常。
   (张小萍等编.中医内科医案精选?肾膀胱病证.上海中医药大学出版社.2001)
   '文献摘要'
   《素问?汤液醪醴论》:  “平治于权衡,去菀陈茎,微动四肢,温衣,缨刺其处,以复其形。开鬼门,洁净府,精以时服,五阳已布,疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨
    《金匮要略?水气病脉证并治》:“风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风。皮水,其脉亦浮,外证浮肿,按之没指,不恶风,其腹如故,不渴,当发其汗。正水,其脉沉迟,外证自喘。石水,其脉自沉,外证腹满不喘。”
   《丹溪心法?水肿》:“水肿因脾虚不能制水,水溃妄行,当以参,术补脾,使脾气得实,则自健运,自能升降运动其枢机,则水自行。”
   《景岳全书?水肿》:“肿胀之病,原有内外之分。验之病情,则惟在气水二字足以尽之。故凡治此症者,不在气分,则在水分,能辨此二者而知其虚实,无余蕴矣。病在气分,则当以治气为主;病在水分,则当以治水为主。然水气本为同类,故治水者,当兼理气,以水行
气亦行也。此中玄妙,难以尽言。”
   《医门法律?水肿》:“经谓之二阳结谓之消,三阴结谓之水。……三阴者,手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海,水病莫不本之于胃,经乃以属之脾肺者,何耶?使足太阴脾足以转输水精于上,手太阴肺足以通调水道于下,海不扬波矣。唯脾肺二脏之气,结而不行,后乃胃中之水日蓄,浸灌表里,无所不到也。是则脾肺之权,可不伸耶?然其权尤重于肾,,肾者,胃之关也,肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消,肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通为肿。经又以肾本肺标,相输俱受为言,然则水病,以脾、肺、肾为三纲矣,”
第二节  淋证
淋证是指以小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证。淋之名称,始见于《内经》,《素问?六元正纪大论》称本病为“淋”.“淋咽”。淋者,淋沥不尽,如雨淋而下;阎,通秘,不通之意也。指出了淋证为小便淋沥不畅,甚或闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并冶》中称其为“淋秘”,将其病机归为“热在下焦”,并在《金匮要略?消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”说明淋证是以小便淋沥不爽,尿道刺痛为主症。  《中藏经》根据淋证临床表现不同,提出了淋有冷、热、气,劳,膏,砂、虚,实八种,乃为淋证临床分类的雏形。隋唐时期,许多医家对淋证的分类及病机又有了进一步的认识、巢元方在《诸病源候沦?诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括,他指出:“渚淋者,由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本,膀胱热为标的淋证病机分析,成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。巢氏在归纳了淋证病机共性的同时,还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨,如:“热淋者,三焦有热,气搏于,肾,流人于胞而成淋也”,“石淋者,淋而出石也,肾主水,水结则化为石,故肾客砂石,肾虚为热所乘”,“膏淋者,……此肾虚不能

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