中医内科学(七版)-第57节
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张某，女，37岁。初诊：1975年2月17日。
主诉：病员于1974年10月发现颈前正中隆起，并有心累心跳症状，心率每分钟110次左右，出汗甚多，两手发颤，食量增大，但体重反而下降。经某医院进行甲状腺吸13’碘功能试验，吸碘功能为76％，确诊为甲状腺机能亢进。经过一段时间治疗，心率已控制在每分钟80—90次，出汗，多食情况亦有所改善，但颈前正中部位突起更甚，约有鸡蛋大，中微凹陷，皮色如常，头部和足部有明显浮肿，性急易怒， 口干少津，体倦乏力，易患感冒。以后辗转求医，均未见好转，经人介绍来我处求诊。
诊查：诊得脉象弦细，舌质暗红无苔。
治法：宜暂从开郁凋肝：软坚消瘦议治，待邪气稍减，再议扶正之法。处方：刺蒺藜12小丹皮9g，枳壳9g，白芍12g，青皮9g，郁金9g，花粉12小牡蛎12g，浙贝母9小夏枯草15g，玄参9g，甘草3g。
上方加减续服药三十余剂，颈下包块已开始缩小，性急易怒情况亦有改善。口中仍觉干燥，两手有麻木感。脉象不弦而细，并有短暂间歇，时发心累，肢体困倦。病员于1969年曾患肾盂肾炎， 目前尚有水肿，腰痛情况。看来胸中郁结稍疏，理应扶正为主。证属心肾气阴两亏之象，故用六味地黄丸合生脉散，加消瘰药。
处方：生地9g，丹皮9g，菟丝子12g，茯苓9g，泽泻9g9g，党参9g，麦冬9g，五味子6g，山药12，牡蛎12g，浙贝母9g，玄参9g。
—上方加减续服药八十余剂，颈下包块已全部消散，水肿亦有消退，眠食俱住，精神转旺，体重增加。11月初经某医院复查，吸碘功能由76％下降到30％。 目前只是在劳动后尚觉腰部胀痛，脚部尚有微肿，要求续服中药以巩固之。
处方：党参12g，白术9g，茯苓9g，熟地12g，枣皮9g，泽泻9g，山药12g，丹皮9g，
补骨脂9g，杜仲9g，狗脊9g，桑枝30g。
续服上方药多剂，情况巳基本正常。偶因它病米诊，始终未见反复。随访至1977年1月，均一直坚持全天工作：
（董建华等主编．中国现代名中医医案精华？李斯炽医案．北京出版社．1990）
＇文献摘要＇
《诸病源候论？瘿候》：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，？沙随气人于脉，搏颈下而哎之；初作与瘿核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂槌槌然是也。恚气结成瘿者，但垂核槌槌无脉也？饮沙水成瘿者，有核瘪瘟无根，浮动在皮中”。
《肘后台秘要？瘿病方》：“瘿病者，始作与瘿核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。”
《儒门事亲？瘿》：“夫瘿囊肿闷，稽叔夜《养生沦》云用人参化瘿丹，服之则消也。又以海带．海藻、昆布三味水瓮中，常食亦消矣。”
第九节 疟疾
疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛本病常发牛于夏秋季节，但其它季节亦可发生，
疾
颈如险而瘿，水土之使然也，可皆海中之物，但得二味，投之于
汗出，休作有时为临床特征的——类疾病：
我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷虚甲骨义中就有“疟”字的记载，而疟疾之名，则首见于《内经》，《内经》对其病因．证候、治法作了详细的讨论：《素问？疟沦》指出疟疾的病因是“疟气”，“夫疟气者，并于阳则阳胜，并于阴则阴胜，阴胜则寒，阳胜则热”，该篇还描述了疟疾发作的典型症状：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲饮水”。在治疗时机选择上，《素间？刺疟》提出：“凡治疟，先发如食顷，乃可以治，过之则失时也”。早在们申农本草经》就明确记载常山及蜀漆有治疟的功效。《金匮要略？疟病脉证并治》篇阐述了瘅疟、温疟，牝疟等各种不同类型疟疾的辨证沦治，并指出疟久不愈，可以形成痞块，称为“疟母”，其所列之鳖甲煎丸至今仍为临床所习用、
晋代《肘后急方？治寒热诸疟》认为其病因是感受山岚瘴毒之气，并明确提出青蒿为治疟要药。隋代《诸病源候沦》提出间日疟和劳疟病名。该书《劳疟候》指出： “凡疟积久不瘥者，则表里俱虚，客邪未散，真气不复，故疾虽暂间，小劳便发”，《备急干金要方》除制定以常山、蜀漆为主药的截疟诸方外，还用马鞭草治疟。宋代《三因极一病证方沦？疟病不下篇 各论 第四章 肝胆病证
夫幼相若，若染时行，变成寒热，名曰疫
明？张景岳进一步肯定疟疾因感受疟邪所致，而非痰食引起。《质疑录？论无痰作疟》说：“疟邪随人身之卫气出入，故有迟早、一日、间日之发，而非痰之可以为疟也”。其治疗多用柴胡等和解法。吴有性在所著《温疫论》中制定“达原饮”，用槟榔、厚朴、草果等“使邪气溃散，速离募原”。
近年来，对疟疾有关的理，法、方、药进行了系统的发掘整理和临床研究，从而使中医关于疟疾的理沦更为充实和丰富。在疟疾的防治工作中，开展了关于青蒿素治疗疟疾的研究，证实其作用效果优于氯喹，这一科研成果，显示和发扬了中医治疗疟疾的优势。
本节讨论内容主要是西医学中的疟疾。至于非感受“疟邪”而表现为寒热往来，似疟非疟的类疟疾患，如回归热、黑热病、病毒性感染以及部分血液系统疾病等，亦可参照本节辨治，但在辨病诊断上应加以鉴别。
＇病因病机＇
一、病因
本病的发生，主要是感受“疟邪”，但其发病与正虚抗邪能力下降有关，诱发因素则与外感风寒，暑湿，饮食劳倦有关，其中尤以暑湿诱发为最多。夏秋暑湿当令之际，正是蚊毒疟邪肆虐之时，若人体被疟蚊叮吮，则疟邪入侵致病。因饮食所伤，脾胃受损，痰湿内生；或起居失宜，劳倦太过，元气耗伤，营卫空虚，疟邪乘袭，即可发病。
二、病机疟疾的病位总属少阳，故历来有“疟不离少阳”之说。感邪之后，邪伏半表半里
营卫之间，邪正交争，则疟病发作；疟邪伏藏，则发作休止。发作时，邪入与营阴相争，卫阳一时不能外达，则毛孔收缩，肌肤粟起而恶寒；其后，邪出与卫阳相搏，热盛于肌表，故又转为高热；迨正胜邪却，则疟邪伏藏，不与营卫相搏，汗出热退，症状解除。至于休作时间的长短，与疟邪伏藏的深浅有一定关系，如每日发、间日发者，邪留尚浅；三日发者，则邪留较深。
由于感受时邪不一，或体质有所差异，可表现不同的病理变化。一般以寒热休作有时的正疟，临床最为多见。如素体阳虚寒盛，或感受寒湿诱发，则表现为寒多热少的寒疟或但寒不热之“牝疟”。素体阳热偏盛，或感受暑热诱发，多表现为热多寒少之温疟。因感受山岚瘴毒之气而发者为瘴疟，可以出现神昏谵语，痉厥等危重症状，甚至发生内闭外脱的严重后果。若疫毒热邪深重，内陷心肝，则为热瘴；因湿浊蒙蔽心神者，则为冷瘴。
本病总因感受疟邪所致，故病理性质以邪实为主。但疟邪久留，屡发不已，气血耗伤，不时寒热，可成为遇劳即发的劳疟。或久疟不愈，气血瘀滞，痰浊凝结，壅阻于左胁下而形成疟母。且常兼有气血亏虚之象，表现为邪实正虚。340 ？中医内科学
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日或三日发作一次，伴有头痛身楚，恶心呕吐等症。
2．多发于夏秋季节和流行地区，或输入过疟疾患者的血液，反复发作后可出现脾脏肿
二、病证鉴别
亚．疟疾与风温发热
风温初起，邪在卫分寸，可见寒战发热，多伴有咳嗽气急、胸痛等肺系症状；疟疾则以寒热往来，汗出热退，休作有时为特征，无肺系症状。在发病季节上，风温多见于冬春，疟
疾常发于夏秋。
2．疟疾与淋证发热
淋证初起，湿热蕴蒸，邪正相搏，亦常见寒战发热，酸胀疼痛等症，可与疟疾作鉴别。
3．寒疟、温疟和瘴疟
但多兼小便频急，滴沥刺痛，腰部
．疟发寒重热轻，或但寒不热者，为偏于寒盛，属于寒疟；热重寒轻，或但热不寒者，为偏于热盛，属于温疟；如高热不退，头痛甚则出现惊厥，抽搐，颈项强直，昏迷等症，为邪人心肝的危重症，多属疫疟（瘴疟）。
三、相关检查
典型疟疾发作时，血液涂片或骨髓片可找到疟原虫，血白细胞总数正常或偏低。如果周围血象白细胞总数升高，血尿和脑脊液中发现回归热病原体，有助于回归热的诊断。周围血象全血细胞减少，骨髓或肿大的淋巴结穿刺液作涂片染色找到利杜体有助于黑热病的诊断。血白细胞总数及中性粒细胞均显著增加，痰直接涂片可见致病细菌，x线检查可见肺病炎症征象，有助于细菌性肺炎的诊断。尿常规及中段尿检查，镜下每高倍视野白细胞在5个以上，或见白细胞管型，血白细胞总数及中性粒细胞增加，尿培养菌落计数大于10‘／m1有助于泌尿系感染的诊断。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
疟疾的辨证应根据病情的轻重，寒热的偏盛，正气的盛衰及病程的久暂，区分正疟、寒疟、瘴疟、劳疟的不同。
二、治疗原则
下篇 各论 第四章 肝胆病证
疟疾的治疗以祛邪截疟为基本治则，区别寒与热的偏盛进行处理。如温疟兼清，寒疟兼温，瘴疟宜解毒除瘴，劳疟则以扶正为主，佐以截疟。如属疟母，又当祛瘀化痰软坚。
三、证治分类
1．正疟
发作症状比较典型，常先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉，每日或间一二日发作一次，寒热休作有时，舌红，苔薄白或黄腻，脉弦。
证机概要：疟邪伏于少阳，与营卫相搏，正邪交争。
冶法：祛邪截疟，和解表里。
代表方：柴胡截疟饮或截疟七宝饮加减。两方均有祛邪截疟作用。但前方兼能和解表里，导邪外出，主治疟疾寒热往来，休作有时；后方偏重化痰散结，理气和中，用于疟疾痰湿困中，恶心较著，舌苔浊腻者。
常用药：柴胡、黄芩和解少阳；常山，草果，槟榔、半夏化痰截疟；生姜，红枣调和营卫，兼顾胃气。
痰湿偏重，胸闷腹胀，舌苔白腻，酌加厚朴、苍术、陈皮；烦渴，苔黄，脉弦数者，去生姜、大枣，加石膏、花粉清热生津，
2．温疟
发作时热多寒少，汗出不畅，头痛，骨节酸痛，口渴引饮，便秘尿赤，舌红苔黄，脉弦数。
证机概要：阳热素盛，疟邪与营卫相搏，热炽于里。
治法：清热解表，和解祛邪。
代表方：白虎加桂枝汤或白虎加人参汤加减。两方均系白虎汤加味而成，具有清热祛邪
作用。但前方兼有疏表散寒作用，适用于温疟而有外邪束表，骨节酸痛者；后方加人参益气生津，适用于温疟热势较盛，津气两伤，热多寒少，或但热不寒者。
常用药：生石膏、知母、黄芩清泄邪热；柴胡、青蒿，桂枝和解疏表；常山截疟祛邪。
表邪已解，里热较盛，发热，汗多，无骨节酸痛者，去桂枝；热势较盛而气津两伤者，去桂枝，加人参、北沙参；津伤较著，口渴引饮者，酌加生地，麦冬，石创、玉竹。
3．寒疟
发作时热少寒多，口不渴，胸闷脘痞，神疲体倦，舌苔白腻，脉弦。
证机概要：素体阳虚，疟邪入侵，寒湿内盛。
治法：和解表里，温阳达邪。
代表方：柴胡桂枝干姜汤合截疟七宝饮加减。前方功能和解表里，温阳达邪，用于寒多热少或但寒不热之寒疟。后方具有截疟化痰，运脾和胃作用，用于痰湿偏盛之疟疾。
常用药：柴胡，黄芩和解少阳；桂枝、干姜、甘草温阳达邪；常山、草果、槟榔、厚朴，青皮、陈皮散寒燥湿，化痰截疟。
但寒不热者，去黄芩苦寒之品；寒郁日久化热，心烦口干，去桂枝、草果，加石膏，知母。
4．瘴疟（1）热瘴热甚寒微，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷小便热赤，甚至神昏谵语，舌质红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。证机概要：瘴毒内盛，热邪内陷心包。治法：解毒除瘴，清热保津。 ；
大便秘
代表方：清瘴汤加减。本方清热解毒，除瘴截疟，用于热瘴热甚寒微或壮热不寒者。
常用药：黄芩，黄连、知母，银花、柴胡清热解毒除瘴；常山、青蒿截疟祛邪；半夏，竹茹和胃化痰；碧玉散清利湿热。
壮热烦渴者去半夏，加生石膏清热泻火；热盛津伤，口渴心烦，舌干红少津者，酌加生地、玄参、石斛、玉竹；神昏痉厥，高热不退者，急用紫雪丹清
