中医内科学(七版)-第54节
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は虑怀鲅恼锒喜⒉豢煽浚轈T条件下，可谨慎进行脑脊液检查。
＇辨证论治＇
、辨证要点
1．辨中经络、中脏腑
l卜经络者虽有牛身不遂，臼眼歪斜、语言不利，但意识清楚；小脏腑则昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用、
2．中脏腑辨闭证与脱证
闭旺属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭，口噤不开，两手握固、肢中医内科学
体强痉等。脱证属虚，乃为五脏真阳散脱，阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愤无知、目合口开，四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外，还有阴竭阳亡之分，并可相互关联。闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。
3．闭证当辨阳闭和阴闭
阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤，气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩，脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇紫，痰涎壅盛、四肢不
温、舌苔白腻，脉沉滑等。
4．辨病期
根据病程长短，分为三期。急性期为发病后二周以内，病二周后或一个月至半年内；后遗症期指发病半年以上。
二、治疗原则
中脏腑可至一个月；恢复期指发
中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏脏闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀与滋养肝肾，益气养血并用。
三、证治分类
（一）中经络
Ⅱ，风痰入络证
肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼喁斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。
证机概要：脉络空虚，风痰乘虚人中，气血闭阻。
治法：祛风化痰通络。
代表方：真方白丸子加减。本方化痰通络，用于治疗风痰人客经络，症见口眼歪斜，舌强不语，手足不遂等症。
常用药：半夏、南星，白附子祛风化痰；天麻、全蝎熄风通络；当归，白芍，鸡血藤、稀莶草养血祛风。
语言不清者，再加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加丹参，桃仁，红花，赤芍等活血化瘀。
2．风阳上扰证
平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼喁斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则牛身不遂
等症，舌质红苔黄，脉弦。
证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。
治法：平肝潜阳，活血通络。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方平肝熄风镇潜
用于阳亢风动，晕眩，肢麻等症。
下篇 各沦 第四章 肝胆病证
常用药：天麻、钩藤平肝熄风；珍珠母、石决明镇肝潜阳；桑叶、菊花清肝泄热；黄苓．山栀清肝泻火；牛膝活血化瘀，引气血下行。
夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加陈胆星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝熄风；腿足重滞，加杜仲，寄生补益肝肾c
3．阴虚风动证
平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指困动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。
证机慨要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。
治法：滋阴潜阳，熄风通络。
代表方：镇肝熄风汤加减。本方既补肝肾之阴，又能熄风潜阳，用于阴虚风动之眩晕，头痛，舌强，肢颤等。
常用药：白芍，天冬，玄参，枸杞子滋阴柔肝熄风；龙骨，牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜
阳；牛膝．当归活血化瘀，且引血下行；天麻，钩藤乎肝熄风。
痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹沥、川贝母清热化痰；中烦热，加栀子，黄芩清热除烦：
（二）中腑脏
阴虚阳亢，肝火偏旺
1．闭证
闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭， 口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。
（1）痰热腑实证
素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪料，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩，
证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。治法：通腑泄热，熄风化痰。代表方：桃仁承气汤加减。本方功能通腑泄热可用于中风急性期痰热腑实之证。
颐降气血，治疗腑热内结，腹胀便秘等
常用药：桃仁、大黄、芒硝，枳实通腑泄热，凉血化瘀；陈胆星．黄芩，全瓜蒌清热化
桃仁、赤芍，丹皮凉血化瘀；牛膝引气血下行。头痛，眩晕严重者，加钩藤，菊花、珍珠母平肝降逆加生地、沙参、夜交藤养阴安神。（2）痰火瘀闭证
烦躁不安，彻夜不眠
除上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。治法：熄风清火，豁痰开窍。代表方：羚羊钩藤汤加减。本方功能凉肝熄风，清热化痰，养阴舒筋
脉弦滑而数。
用于凤阳上扰，中医内科学
蒙蔽清窍而见眩晕，痉厥和抽搐等症者，另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。
常用药：羚丰角（或山羊角），钩藤，珍珠母、石决明乎肝熄风；胆星，竹沥，半夏，天竺黄、黄连清热化痰；菖蒲、郁金化痰开窍。
若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛：面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草。山栀，夏枯草。代赭石、磁石等清肝镇摄之品；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，宜加生大黄，元明粉、枳实；痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，宜
加沙参，麦冬、石斛、生虫
（3）痰浊瘀闭证
除上述闭证的症状外，滑缓。
还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔山腻，脉沉
证机慨要：痰浊偏盛， I；壅清窍，内蒙心神，神机闭塞：
治法：化痰熄风，宜郁开窍：
代表方：涤痰汤加减？本方化痰开窍，用于痰蒙心窍，神志呆滞不清者。另可用为；合香九宜郁廾窍：
常用药：半夏．茯苓，橘红，竹茹化痰；郁金、菖捕、胆墅豁痰开窍；天麻、钩藤，僵蚕熄风化痰。
兼有功风者，加天麻，钩藤以平熄内风；有化热之象者，加黄芩、黄连；见戴阳证者，属病情恶化，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治…
2。脱证（阴竭阳亡）
突然昏仆．不省人事， 目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便白遗，肢体软
阴阳欲绝；…
代表方：参附汤合生脉散加昧…参附汤补气回山，用于阳气衰微，汗十肢冷欲脱；生脉散益气养阴，用？厂津气耗竭…两方同用功能益气回阳，救阴固脱，主治阴竭阳亡之证。亦可用参麦注射液或牛脉注射液静脉滴注：
常用药：人参、附子补气回阳；麦冬，五味子、L1J炎内滋阴敛阳。
阴不恋甽，阳浮于外，津液小能内守，汗泄过多者，可加龙骨，牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌—f：，脉微者，加乇竹、黄精以救阴扩津：
（三）恢复期
中风病急忭阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食梢进，渐人恢复期，但后遗址有半身不遂。IJ歪、语言謇涩或失音等：此时们须积极治疗并加强护理：
针灸与药物治疗并进，可以提高疗效…药物治疗根据病情可采用标本兼顾或光标后本等冶法…治标宜搜风化痰，通络行瘀；肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。冶本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补：1．风痰瘀阻证口眼歪斜，舌强语謇或失语，半身不遂证机概要：风痰阻络，气血运行不利。冶法：搜风化痰，行瘀通络。
下篇 各沦 第四章 肝胆病证
肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。
代表方：解语丹加减。本方祛风化痰活络，治风痰阻于廉泉，舌强不语等。常用药：天麻、胆星、天竺黄，半夏、陈皮熄风化痰；地龙、僵蚕、全蝎搜风通络：；：竺严宣窍，稀签草，桑枝，鸡血藤，丹参，红花祛风活血通络。
羡热偏盛者，加全二：，竹茹，川叭母清化痰热；兼有肝阳上亢，头晕头痛，面赤，苔
黄舌红，脉弦劲有力，加钩藤、石决明、：扩草平肝熄风潜阳；咽干口燥？加天花粉，天冬
养阴润燥。
2．气虚络瘀证
肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。
证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹。
治法：益气养血，化瘀通络。
代表方：补阳还五汤加减：本方益气养血，化瘀通络，适用于中风恢复阶段，气虚血滞，而无风阳痰热表现之半身不遂，口眼歪斜，或语言謇涩之证。
龙，牛膝引血下行，通络。
血虚甚，加枸杞、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，断、桑寄生，杜仲以壮筋骨，强腰膝。
3．肝肾亏虚证
半身不遂，患肢僵硬淡红，脉沉细。
证机概要：肝肾亏虚
治法：滋养肝肾。
拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌
阴血不足，筋脉失养。
代表方：左归丸合地黄饮子加减。左归丸功专滋补肝肾真阴，用于精血不足，不能荣养筋脉，腰膝酸软，肢体不用等症；地黄饮子功能滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，用于下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛所致之舌强不语，足废不用等症。
常用药：干地黄，首乌、枸杞、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归，鸡血藤养血和络。
加减：若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天，苁蓉补
肾益精，附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊，加菖蒲、远志，茯苓化痰开窍c
＇预防调护＇
关于中风的预防问题，在祖国医学也早有论述。如朱丹溪提出： “眩晕者，中风之渐也。，，元？罗天益在《卫生宝鉴？巾风门》也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中风之患。，，明？李用粹在《证治汇补？预防中风》中也强调：“平人手指麻木，不寸眩晕，乃中
中医内科学
风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。”以上论述均表明，应识别中风先兆，及时处理，以预防中风发生。平时在饮食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常，饮食有节，避免疲劳，以防止卒中和复中。
既病之后，应加强护理。遇中脏腑昏迷时，须密切观察病情变化，注意面色、呼吸、汗出等变化，以防向闭脱转化。加强口腔护理，及时清除痰涎，喂服或鼻饲中药寸应少量多次频服。恢复期要加强偏瘫肢体的被动活动，进行各种功能锻炼，并配合针灸；主；、女疗、按摩等。偏瘫严重者，防止患肢受压而发生变形。语言不个兰1．…；加强譆言训练。长期卧床者，保护局部皮肤．防止发生褥疮。
＇结 语＇
中风病多见于中年以上患者，以发病突然，昏倒不省。人事，口眼歪斜，半身不遂，或仅有口歪，半身不遂，或语言不利为临床特征。
中风的形成，有原始病因和诱发因素。原始病因以情志不调，久病体虚，饮食不节，素体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒，醉饱无常、气候变化等。病位在脑，涉及到心。病理基础为肝肾阴虚，病理因素为肝风、痰火和血瘀。病机主要为阴阳失调，气血逆乱，上冲于脑。轻者中经络，重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分，闭证邪势盛，多见痰火内闭；脱证正气虚，可致阴竭阳亡。
中经络的治疗，一般宜平肝熄风，化痰通络。中腑宜通腑泄热。中脏之闭证治宜熄风清火，豁痰开窍；脱证治宜救阴回阳固脱。恢复阶段以经络病变为主，应配合针灸治疗，使直接作用于经络，同时加强功能锻炼，促进恢复。临床有少数中经络患者，突然半身不遂，口眼歪斜，并见恶寒发热，骨节酸痛，肢体拘急，舌苔薄白等症，属络脉空虚，风邪侵袭所
致；或原系阴虚阳亢，痰湿内盛之体，复加外感风邪而发病。治以祛风通络，佐以扶正。
＇临证备要＇
1．结合辨病，掌握其预后。脑出血急性期，绝大多数表现为中脏的风阳痰火闭证，或中腑之腑实瘀热证，有的可表现为脱象。中经络的重证，多为脑梗塞，脑血管痉挛。如见风阳痰火证，虽然神志清楚，仍应防其病情恶化，临证时须严密观察。
2．正确使用通下之法。中腑因瘀热内阻，�
