中医内科学(七版)-第51节
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，心烦，已数年，性情急躁，记忆力显著减退，小
便微黄，大便如常，食纳尚佳，脉象浮取微浮，沉取弦细有力，舌红，边缘不齐，苔黄微腻。属肝胆火旺兼外感风邪，宜清热降火为主，佐以养阴祛风。
处方：桑叶6克 菊花6克 僵蚕6克 刺蒺藜10克 川芎5克 藁本5克 丹皮5克
炒山栀6克 龙胆草5克 玄参6克 甘草3克 荷叶10克 石决明15克 木通5克服3剂。
复诊：头痛消失，但时有头晕，脉转弦细缓，已不浮，舌苔减少，余症同前。拟滋阴养
血兼凋肠胃，以丸药缓图。
处方：当归尾10克 川芎10克 白芍12克 干地黄18克 丹参10克 炒山栀10克
玄参12克 菊花15克 地骨15克 蒺藜15克 决明子15克 石斛15克 肉苁蓉15克
胡麻仁15克 黑芝麻（炒研）15克 建曲30克 制香附30克
共研细末，和匀，炼蜜为丸，每克重9克，每日早晚各服1丸，细嚼，白开水送下。连
服二料，诸症悉平。嘱其颐养性情，勿使肝胆相火再炽。
按：朱丹溪有“五志烦劳，皆属于火”之说，在临床上是屡见不鲜的。本例患者情志过急，水不足以濡，肝胆之火旺，又兼风邪，风火相煽，故头痛目眩，心烦尿黄，脉弦细有力，乃虚中有实之象（肝火旺实肾水不足）。采用清热降火，养阴祛风，虚实互治，先以汤剂折其既燃之势，继以滋水濡养，丸剂缓图其已平之火。虚实缓急，各有次第，故收到一定
疗效。
（高辉远等整理．蒲辅周医案？头痛．人民卫生出版社．1975）
下篇 各论 第四章 肝胆病证？
初诊：全头痛25年。因产后不久，就感到头痛，每遇到风自觉如同风钻人头脑里，故
整日以毛巾包扎头部，尤其冬天，如遇风寒，头痛如裂，致泪水刷刷流出，屡治无效。舌质黯红，苔薄白，脉沉细而涩。证属产后血虚，风寒邪外侮，停滞经络， 日久致瘀。治以养血祛风散寒为法。
处方：明天麻15克，大熟地15克，炒白芍15克，甘菊花15克，荆芥穗15克，青防风
15克，川羌活15克，香白芷12克，川藁本12克，北细辛5克，5帖。
二诊：上药服完，头痛基本痊愈，病人喜悦异常，仅有时头晕、头胀，说明尚有余邪
原方加京赤芍12克，以活血化瘀，继服5帖。
上药服完后，诸症皆除，嗣后未再复发。
（米一鹗主编．首批国家级名老中医效验秘方精选（续集）出版社．1999）
＇文献摘要＇
？血管神经性头痛．今日中国
《素问？五脏生成》：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则人肾。”《素问？风论》：“风气循风府而上，则为脑风。”
《素问？奇病沦》： “人有病头痛，以数岁不已，当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为脑逆故令头痛。”《伤寒论？辨厥阴病脉证并治》：“千呕吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之”。《丹溪心法？头痛》： “头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者”。“头痛须用川
芎，如不愈可加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。如肥人头痛，是湿痰，宜半夏、苍术。如瘦人，是热，宜酒制黄芩、防风。如感冒头痛，宜防风、羌活、藁本、白芷。如气虚头痛，宜黄芪酒洗、生地黄、南星、秘藏安神汤。如风热在上头痛，宜天麻、蔓荆子、台芎、酒制黄芩。如顶巅痛，宜藁本、防风、柴胡。东垣云：顶巅痛须用藁本，去川芎。”“且如太阳头痛，恶风，脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主。少阳头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主。阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实，升麻、葛根、石膏、白芷为主。太阴头痛，必有痰，体重，或腹痛，脉沉缓，以苍术、半夏、南星为主。少阴头痛，足寒气逆，为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主。厥阴头痛，或吐涎沫，厥冷，其脉浮缓，以吴茱萸汤主之。”
《医宗必读？头痛》：“雷头风，头痛而起核块，或头中如雷鸣，？；震为雷。”
《医宗必读？卷之八》：“头为天象，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于此。故天气六淫之邪，人气五贼之变，皆能相害，或蔽覆其清明，或瘀塞其经络，与气相薄，郁而成热，脉满而痛。若邪气稽留，脉满而气血乱，则痛乃甚，此实痛也。寒湿所侵，真气虚弱，虽不相薄成热，然邪客于脉外，则血泣脉寒，卷缩紧急，外引小络而痛，得温则痛止，此虚痛也。”
《景岳全书？头痛》：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病中医内科学
者，必兼亢气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发，或以阳胜者，微热则发。……所以暂者当重邪气，久病者，当重元气，此其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”
《石室秘录？偏治法》：“如人病头痛者，人以为风在头，不知非风也，亦肾水不足而邪火冲于脑，终朝头晕，似头痛而非头痛也。若止治风，则痛更甚，法当大补肾水，而头痛头晕
不效，用此方（血府逐瘀汤）一剂而愈。”
《脉经？头痛》：“足厥阴与少阳气逆，则头目耳聋不聪。”
第六节 眩晕
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。
眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。在《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问？至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢？海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”：《灵枢？卫气》说：“上虚则眩”。《灵枢？大惑论》中说：“故邪中于项，因逢其身之虚，……人于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。《素问？六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。
汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略？痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。《素问玄机原病式？五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。而《丹溪心法？头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。明清时期对于眩晕发病又有了新的认识。《景岳全书？眩运》篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”强凋指出“无虚不能作眩。”《医学正传？眩运》言： “大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏久之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。此外《医学正传？眩运》还记载了“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。凡梅尼埃综合征、高血压病，低血压、脑动脉硬化、椎—基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可
参考本节有关内容辨证论治。
＇病因病机＇
眩晕的病因主要有情志、饮食、体虚年高，跌仆外伤等方面。其病性有虚实两端，属虚者居多，如阴虚易肝风内动，血虚则脑失所养，精亏则髓海不足，均可导致眩晕。属实者多由于痰浊壅遏，或化火上蒙，而形成眩晕。
一、病因
忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发
为眩晕。正如《类证治裁？眩晕》所言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”
2．年高肾亏
肾为先天之本，主藏精生髓，脑为髓之海。若年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑；或体虚多病，损伤肾精肾气；或房劳过度，阴精亏虚，均可导致髓海空虚，发为眩晕。正如《灵枢？海论》所言： “髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，懈怠安卧。”如肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦可发为眩晕。
3．病后体虚
脾胃为后天之本，气血生化之源。若久病体虚，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或饮食不节，忧思劳倦，均可导致气血两虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。正如《景岳全书？眩晕》所言：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”
4．饮食不节
若饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦清阳不升，头窍失养，故发为眩晕。
5．跌仆损伤，瘀血内阻
跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能上荣于头目，故眩晕时作。
二、病机
眩晕之病因虽有上述多种，但其基本病理变化，不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。本病的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海失充，或肝肾阴亏，水不涵木，阴不维阳，阳亢于上，亦可发为眩晕。中医内科学
眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏，髓海空虚，肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。风、火，痰、瘀是眩晕的常见病理因素。
在眩晕的病变过程中，各个证候之间相互兼夹或转化。如脾胃虚弱，气血亏虚而生眩晕，而脾虚又可聚湿生痰，二者相互影响，临床上可以表现为气血亏虚兼有痰湿中阻的证候。如痰湿中阻，郁久化热，形成痰火为患，甚至火盛伤阴，形成阴亏于下，痰火上蒙的复杂局面。再如肾精不足，本属阴虚，若阴损及阳，或精不化气，可以转为肾阳不足或阴阳两虚之证。此外，风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病人络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。若中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风晕厥的可能。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋．汗出、面色苍白等表多有情志不遂、年高体虚，饮食不节、跌仆损伤等病史。
二、病证鉴别
1．中风 中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，以口舌歪斜和半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似，且眩晕多为中风先兆，但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。
2．厥证 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症，严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现，与厥证相似，但一般无昏迷不省人事的表现。
3．痫证 痫病以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。痫病昏仆与眩晕甚者之仆倒相似，且其发前多有头晕、乏力、胸闷等先兆，发作日久常有神疲乏力、眩晕时作等症状表现，故应与眩晕鉴别，其要点为痫病昏仆必有昏迷不省人事，且伴口吐诞沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症状。三、相关检查
测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等，有助于明确诊断高血压病及高血压危象
