中医内科学(七版)-第48节

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　　　2．情志刺激
　　　　忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。
　　　3．虫毒感染
　　　　多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成症积；气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。此即《渚病源候论》所称的“水毒”、　　“水蛊”之类。
　　　4．病后续发
　　　凡因它病损伤肝脾，导致肝失疏泄，脾失健运者，均有续发鼓胀的可能。如黄疸日久，湿邪（湿热或寒湿）蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；或症积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久痢，气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水
湿停留等，均可形成鼓胀。
二、病机
　　　　鼓胀的形成虽有上述种种因素，但其基本病理变化总属肝、脾，肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在于肝脾，久则及肾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于肾，肾关开阖不利，水湿不化，则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，水液停蓄不去，腹部日益胀大成臌。故喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水
裹、气结、血瘀。”气，血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂同病。
　　　病理性质总属本虚标实。初起，肝脾先伤，肝失疏泄，脾失健运，两者互为相因乃致

气滞湿阻，清浊相混，此时以实为主；进而湿浊内蕴中焦，阻滞气机，既可郁而化热，而致水热蕴结，亦可因湿从寒化，出现水湿困脾之候；久则气血凝滞，隧道壅塞，瘀结水留更甚。肝脾日虚，病延及肾，肾火虚衰，不但无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛；若阳伤及阴，或湿热内盛，湿聚热郁，热耗阴津，则肝肾之阴亏虚，肾阴既损，阳无以化，则水津失布，阳虚水停，故后期以虚为主。至此因肝，脾，肾三脏俱虚，运行蒸化水湿的功能更差，气滞、水停，血瘀三者错杂为患，壅结更甚，其胀日重，由于邪愈盛而正愈虚，故本虚标实，更为错综复杂，病势日益深重。
　　　　由于鼓胀病情易于反复，预后一般较差，故属于中医风、痨、臌、膈四大难症之一，因气、血÷水互结，邪盛而正衰，治疗较为棘手。若病在早期，正虚不著，经适当调治，腹水可以消失，病情可趋缓解。如延至晚期，邪实正虚，则预后较差，腹水反复发生，病情不易稳定。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，或正虚感邪，病情可致恶化。如阴虚血热，络脉瘀损，可致鼻衄、齿衄，甚或大量呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，则见神昏谵语、痉厥等严重征象；如脾肾阳虚，湿浊内蒙，蒙蔽心窍，
亦可导致神糊昏厥之变
＇诊查要点＇
一、诊断依据
终至邪陷正虚，气阴耗竭，由闭转脱，病情极为险恶。
　　　　1．初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。
　　　2．常伴乏力、纳差，尿少及齿衄，鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄，黄疸，手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。
　　　3．本病常有酒食不节、情志内伤，虫毒感染或黄疸，胁痛、症积等病史。
二、病证鉴别
　　重．鼓胀与水肿
　鼓胀主要为肝，脾，肾受损，气，血，水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下症积坚硬，腹皮青筋显露等：水肿上要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色咣白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹
　　　　2．气臌、水臌与血臌
　　　腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气、血，水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。
三、相关检查
下篇　　各论　　第四章　　肝胆病证
鼓胀为腹内积水，可用超声波探测腹水，了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出
液和痊三液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶，化学物质测定，均为辅助诊断手段。鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切，常由病毒性肝炎所致，血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴，皮内试验，环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、B超，cT、M刚、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。消化道钡餐造影可显示门
静脉高压所致食道，胃底静脉曲张的情况。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀，
湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。
　二、治疗原则
标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之
法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾
法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实
泻实不忘虚。
　三、证治分类
1．气滞湿阻证腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛舌苔薄白腻，脉弦。证机概要：肝郁气滞，脾运不健治法：疏肝理气，运脾利湿。
饮食减少，食后胀甚，得嗳气，矢气稍减，小便短
湿浊中阻。
　　　　代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。
　　　常用药：柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气；川芎、白芍养血和血；苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀；茯苓，猪苓利水渗湿。
　　胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香凋畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参，附片、干姜，川椒以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。

中医内科学
2．水湿困脾证　　　　？腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒，精神困
倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔白腻，脉缓。
　　　证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。
　　　治法：温中健脾，行气利水。
　　　代表方：实脾饮加减。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用之肿胀。
适用于脾阳不振，寒湿内盛
　　　　常用药：白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳，温化水湿；厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿；连皮茯苓、泽泻利水渗湿。
　　　浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、．猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；如脘闷纳呆，神疲，便溏，下肢浮肿，可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾
益气利水。
　3．水热蕴结证
　腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。
　　　证机概要：湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。
　　　治法：清热利湿，攻下逐水。
目，皮肤发黄，小便赤涩，大便
　　　　代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿，行气利水作用，适用于湿热蕴结，脾气阻滞所致胀满；茵陈蒿汤清泄湿热，通便退黄，用于湿热黄疸。
　　　　常用药：茵陈、金钱草、山栀．黄柏清化湿热；苍术，厚朴、砂仁行气健脾化湿；大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。
　　　热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍；如腹部胀急殊甚i大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。
　　　4．瘀结水留证
　　　脘腹坚满，青筋显露，胁下症结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。
　　　证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
　　　治法：活血化瘀，行气利水。
　　　代表方：调营饮加减。本方活血化瘀，行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。
　　　常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。
　　　胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消症；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；如病势恶化，大量吐血、下血，
或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。
下篇　　各论　　第四章　　肝胆病证？　　299
5．阳虚水盛证腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈咣白小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。
脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮
代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健
脾，化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。
　　　常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、
车前子利水消胀。　　　　．
　　　偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁，扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾
等，以温补肾阳。
　6．阴虚水停证
　腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
　　　证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
　　　治法：滋肾柔肝，养阴利水。
L，烦失眠，时或鼻衄，牙龈出
　　　　代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，口干等症；后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌红苔少之症。
　　　常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓，玉米须淡渗利湿。
低热，
泽泻、
　　　　津伤口千明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节，仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴
潜阳；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。
　　附：变证
　鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。
　　　亚．大出血
　　　骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七，仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。
下篇　　各论　　第四章　　肝胆病证
子粉，每次吞服1．5—3克，每天1—2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3—6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3—5克，清晨空腹顿服。十枣汤可