中医内科学(七版)-第4节

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　　　　　　　　　　　　舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数—燥热之象
证机概要——风燥伤肺，肺失清润
治法——疏风清肺，润燥止咳
方药——桑杏汤　　　　本方清宣凉润，用于外感风热燥邪伤津，干咳，痰少而粘，　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　口渴，身热头痛
方解——桑叶、豆豉—疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝—化痰止咳；山栀、
　　　　　　　　沙参、梨皮—润肺生津
加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥；津伤较甚—加麦冬、玉竹；
　　　　　　　　　　咽痛明显—加玄参、马勃；鼻衄—加生地、白茅根。
　　　　＇附＇凉燥伤肺
症状——咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。苔
　　　　　　　　薄白而干，脉浮紧
治法——疏风散寒，润肺止咳
方药——杏苏散加减：苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘
　　　　　　　　草以温润止咳。
临证参考——岳美中：对于干咳痰粘不爽之证，与燥咳稍异，也属难治。凡咳而痰不出者，肺燥胜而痰涩，燥则润，涩则疏，润肺利气是制方之本。若不知燥痰润肺，反用宣法，越宣越燥，势必干咳不止；若不知痰涩当疏，则痰粘难愈。为此，自拟一方定名润肺汤，药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳，亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。
　　　　（二）内伤咳嗽
　　　　1．痰湿蕴肺证
症状分析——咳嗽反复发作，咳声重浊—痰湿上干，壅遏肺气
　　　　　　　　　　　　痰粘腻，或稠厚成块，痰多易咳—脾湿生痰
　　　　　　　　　　　　早晨或食后咳甚痰多，进甘甜油腻物加重—脾运不健
　　　　　　　　　　　　胸闷脘痞，呕恶—痰湿中阻
　　　　　　　　　　　　食少，体倦，大便时溏—脾气不运
　　　　　　　　　　　　苔白腻，脉濡滑—痰湿内盛之象
证机概要——脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气
治法——健脾燥湿，化痰止咳
方药——二陈平胃散合三子养亲汤　　　　　　　　前方燥湿化痰，理气和胃，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。后方降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　半夏、茯苓—燥湿化痰—苍术
方解——二陈平胃散——　｛　陈皮、甘草—理气和中—厚朴｝
　　　　　　　　三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰；苏子—降气行痰，使气降则痰不　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　逆；莱菔子—消食化痰，使气行则痰行
　　　　　　　　加桔梗、杏仁、枳壳—宣降肺气
加减——寒痰较重（痰粘白如泡沫，怯寒背冷）—加细辛、干姜；脾虚—加党
　　　　　　　　参、白术；兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。病情稳定后服香砂六
　　　　　　　　君子汤以资调理。
临证参考——痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延　　导　致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘。
　　　　　　　　　　　　　　　　又每因新感而致痰湿化热。若反复病久，肺脾两伤，可
　　　　　　　　　　　　出现三方面的转归：痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮—寒饮
　　　　　　　　　　　　伏肺—本虚标实；肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾—肺气虚寒—
　　　　　　　　　　　　虚证咳嗽；痰湿郁而化热—痰热郁肺
　　　　2．痰热郁肺证
症状分析——咳嗽气息粗促，或喉中有痰声—痰热郁肺，肺失清肃
　　　　　　　　　　　　痰多，质粘稠色黄，或有腥味，难咯—热蒸液聚成痰
　　　　　　　　　　　　咯吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛—热伤肺络
　　　　　　　　　　　　苔薄黄腻，质红—黄为热，腻为痰，舌红为津伤
　　　　　　　　　　　　脉滑数—滑为痰，数为热
证机概要——痰热壅肺肺，肺失肃降
治法——清热肃肺，豁痰止咳
方药——清金化痰汤　　本方清热化痰，用于咳嗽气急，痰黄稠厚，胸闷，身热
方解——桑白皮、黄芩、山栀—清泄肺热
　　　　　　　　贝母、栝楼、桔梗、甘草、橘红、茯苓—止咳化痰
　　　　　　　　麦冬、知母—养阴化痰
加减——①痰黄如脓，或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁；②胸满、
　　　　　　　　咳逆，痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄；③痰热伤津（口干咽干　
　　　　　　　　舌红少津）—加天冬、天花粉；④痰中带血—加白茅根、藕节。
临证参考——要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。
　　　　3．肝火犯肺证
症状分析——上气咳逆阵作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降
　　　　　　　　　　　　咳时面赤，口苦咽干—肝火上炎
　　　　　　　　　　　　痰少质粘，或如絮条，咯之难出—木火刑金，炼液成痰
　　　　　　　　　　　　胸胁胀痛，咳时引痛——肝肺络气不和
　　　　　　　　　　　　症状可随情绪波动而增加—肝郁火胜
　　　　　　　　　　　　舌红或舌边红，苔薄黄而少津—火郁阴伤
　　　　　　　　　　　　脉象弦数—弦主肝旺，数为热象
证机概要——肝郁化火，上逆侮肺
治法——清肝泻肺，化痰止咳
方药——加减泻白散合青黛散　　　　　　前方顺气降火，清肺化痰，后方清肝泻火化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平
方解——青黛、海蛤壳—清肝化痰
　　　　　　　　青皮、陈皮——疏肝理气和胃　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　黄芩、桑白皮、地骨皮—清泻肺热　　
　　　　　　　　知母、粳米、甘草—补中养胃　生津　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
加减——①肝火旺—加山栀、丹皮、赤芍；②咳甚—加海蛤壳、栝楼仁；③胸　闷
　　　　　　　　胁痛—加枳壳、郁金、丝瓜络；④　　津伤口渴—加沙参、麦冬、生地、
　　　　　　　　花粉；⑤咯血—加大黄、丹皮、地榆；⑥咳嗽日久—加百合、诃子、
　　　　　　　　五味子以敛阴生津止咳
临证备要——气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品
　　　　4．肺阴亏耗证
症状分析——干咳、咳声短促—肺阴亏耗，虚火内灼，肺失濡润
　　　　　　　　　　　　痰少粘白，或痰中带血—虚火灼津为痰，肺损络伤
　　　　　　　　　　　　口干咽燥，或声音逐渐嘶哑—阴虚肺燥，津液不能濡润上承
　　　　　　　　　　　　手足心热，午后潮热，颧红—阴虚火旺
　　　　　　　　　　　　形瘦神疲—阴精不能充养
　　　　　　　　　　　　舌红，少苔，脉细数—阴虚内热之证
证机概要——肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降
治法——滋阴润肺，化痰止咳
方药——沙参麦冬汤加减　　　　　　　　本方甘寒养阴，润肺生津。用于阴虚肺燥，干咳少痰
方解——沙参、麦冬、玉竹、天花粉—滋阴润燥　　　银柴胡、青蒿、鳖甲
　　　　　　　　扁豆、甘草—和养胃气　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山药、茯苓
　　　　　　　　桑叶—　清宣肺热　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　川贝、知母、杏仁
备选方——二冬二母汤：麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、
　　　　　　　　　　桔梗、苦杏仁、梨皮
加减——①咳嗽较甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘难咯—加海蛤粉、海浮石、
　　　　　　　　栝楼、黄芩；③　痰中带血—加丹皮、山栀、藕节、白茅根；④潮热骨　
　　　　　　　　蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶
临证参考——①润肺汤（岳美中）：沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、
　　　　　　　　　　　　　橘红、杏仁、贝母、栝楼。②虚劳咳嗽——参蛤三七散（岳美中）
　　　　　　　　　　　　　人参30g，蛤蚧4对，三七30g，研为细末，每次0。6g　，日服
　　　　　　　　　　　　　3次，服时忌绿豆及大凉之品（岳美中）。③阴虚之咳，养阴需
　　　　　　　　　　　　　兼收敛（李家振）：“阳虚易补，阴虚难调”，余在临床中颇有此
　　　　　　　　　　　　　感。如阴虚咳嗽，予滋阴润肺止咳，方法切证，但疗效总不能尽
　　　　　　　　　　　　　如意。每遇阴虚咳嗽，则予养阴止咳之中兼以收敛，常用的收敛
　　　　　　　　　　　　　药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。临证选加2至3味，但粟
　　　　　　　　　　　　　壳应为必用之品。张锡纯曾说：“治虚劳咳嗽，用山药、枸杞、
　　　　　　　　　　　　　、地黄、玄参而不止者，加粟壳二三钱，可立见成效”。据临证
　　　　　　　　　　　　　所验，凡见干咳无痰或少痰，属阴虚肺气耗散而又确无表证者
　　　　　　　　　　　　　都可使用。
　　　　　其他疗法
　　　　一、单方验方
　　　　1．宁嗽散　　桑白皮、紫苏各9g　；细辛3　g，五味子、橘皮、半夏各6g，茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g，为“诸嗽通用之方”。
　　　　2．久咳痰嗽方　　莱菔子、炒苦杏仁各等分，蒸饼丸如麻子大，每服三、五丸，时时咽津。适用于痰壅气逆之咳嗽。
　　　　3．百部煎　　百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10…15g。适用于阴虚久咳之证。
　　　　4．珍珠层粉60g，青黛少许，麻油调服，分8次服，1日2次，用于咳嗽气急。
　　　　5．金沸草散　　前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜枣水煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。
　　　　6．黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服，一日三次。适用于痰热咳嗽。
　　　　7．枇杷叶煎　　枇杷叶（包）、紫苏各9g，苦杏仁12g，大蒜头3g。先将苦杏仁、大蒜头共捣烂；再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右，过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1剂，分2次服。适用于外感咳嗽。
　　　　二、针灸
　　　　主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配丰隆；咽痒而咳刺天突；胸膺憋闷刺内关、檀中；久咳体弱者，温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻，并可配合针灸。
　　　　三、贴敷
　　　　附片、肉桂、干姜各20g；山奈10g；共研末，装瓶，先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分钟左右，使局部潮红，再将药粉一小撮放在穴位上，再用3cm　*3cm医用胶布固定，隔日换药1次。若为久咳者，先用生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效，尤适用于小儿咳嗽。
　　　　预后转归
　外感咳嗽——暴病—实—其病在肺—易于表散清肃—治疗较易，预后较好。但若发热不退，形衰神疲者—多预后不好
内伤咳嗽——病久多虚—常迁延不愈—一般肺病轻而肾病重，脾居其中。若能及早治疗—多能痊愈；若失治误治，病久及肾，发为肺胀—治疗困难，预后差
　　　　预防调摄
　　　　1．提高肌体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力；积极预防上呼吸道感染，防止病原体的进一步蔓延。体虚易感冒者—常服玉屏风散。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　2．改善环境卫生，消除烟尘和有害气体的危害，加强劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
　　　　3．注意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清新。
　　　　4．忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅，避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注意休息，清淡饮食。多饮水，以利排痰。
　　　　5．内伤咳嗽，缓解期作长疗程的持续治疗，重点补益脾肾，取“缓则治其本”之义，补虚固本，以图根治。
　　　　名老中医经验
　　　　　　一、慢性支气管炎
　　　　胡建华：程门雪认为：“慢性支气管炎在临床上纯寒宜温的有，温而兼清的亦有，纯热宜清的就很少”。故①病初发，咳喘并见者—小青龙汤，并与射干麻黄汤相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花温肺化痰，加鹅管石温肾纳气。他将干姜、五味子同捣，，温肺化饮，可起帮助排痰作用。且对五味子、细辛、干姜的用量很小，每味1—1。5g，认为“上焦如羽，非轻不举，如用重剂，反而偾事”。②老人体虚，喘甚而咳轻，汗多—生脉散煎汤，化服《局方》牛黄丸1粒。③阳虚咳喘痰鸣—借阳和汤方义，用熟地、麻黄、鹿角霜、白芥子，加紫菀、冬花、苏子、杏仁。④咳喘痰多，舌苔光而痰有咸味—金水六君煎。
　　　　岳美中：顽固性慢性支气管炎，经年不愈——固本丸：黄芪、党参、白术、防风、茯苓、甘草、陈皮、半夏、补故脂、紫河车等，方取六君子汤、玉屏风散加补肾药组成。
　　　　朱良春　　　　余历年来对慢性久咳，除先针对病情，或燥湿化痰，或补益肺脾，或清润肺金之剂后，概予久咳丸治之，多收佳效。由五味子50g，婴粟壳600g，枯矾30g，杏仁72g组成，研极细末，炼蜜为丸，如绿豆大，每服10—15粒，1日2次，白糖开水送服。如有外感发热者，暂勿服。
　　　　陈泽林　　　　在急性发作时，先父陈耀堂有一通用方：霜桑叶、前胡、牛蒡子各9g，生甘草、桔梗、玉蝴蝶各6g，凤凰衣5g，鱼腥草、野荞麦根各30g，佛耳草15g。发热—加黄芩、天竺黄；咯痰不爽—加枳实、淡竹茹；痰液清稀—加冬瓜子、白芥子