中医内科学(七版)-第38节
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脉弦滑 脉虚弱
寒呃 热呃
呃声沉缓有力 呃声响亮，声高短促
胃脘不适，得热则减，遇寒则甚 胃脘灼热，口臭烦渴，便秘尿赤
面青肢冷 面红赤
苔白滑 苔黄厚
3．辨病深临危
危重病证后期，年老正虚——呃声低微，饮食难进，六脉沉伏——元气衰败，
胃气将绝
二、治疗原则
治疗总则——理气和胃，降逆止呃
病因治疗： 寒——祛寒 热——清热
虚——补虚 实——泻实
对症治疗——在上法治疗的基础上，加入降逆平呃之品：旋覆花、代赭石
柿蒂、刀豆子、半夏、竹茹
三、证治分类
1．胃中寒冷证
症状——呃声沉缓有力—寒邪阻遏，肺胃之气不降，上冲喉间
胸膈及胃脘不舒—寒凝气滞
得热则减，遇寒则甚—内外之寒相并，以增寒邪之势
口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，脉沉缓—胃中寒冷之象
证机概要——寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆
治法——温中散寒，降逆平呃
代表方——丁香散加减 本方温中祛寒降逆，适用于呃声沉缓，得热则减，
遇寒加重之呃逆
常用药——丁香、柿蒂—降逆温胃止呃—刀豆子、旋覆花、代赭石
高良姜、炙甘草—温中和胃祛寒—筚拨、香附、陈皮
加桂枝—增强良姜温中祛寒，温通胃阳之功
枳实、厚朴、麦芽—和胃气，化痰导滞
加减——寒气较重，脘腹胀痛—加吴茱萸、肉桂、乌药
寒凝食滞，脘闷嗳腐—加莱菔子、半夏、槟榔
寒凝气滞，脘腹痞满者—加枳壳、厚朴、陈皮
备选方——丁香柿蒂汤（《证因脉治》）：丁香、柿蒂、人参、生姜
吴茱萸汤加减（路志正）
临证备要——丁香为燥热之品，不可过用。现代药理研究：丁香可使胃黏膜分
泌增加，连续或过量应用，可使胃黏膜分泌耗竭，故不可过用
2．胃火上逆证
症状——呃声洪亮有力，冲逆而出—实热内蕴胃肠，胃火上冲
口臭烦渴，多喜冷饮—胃中积热，津液耗伤
脘腹满闷，大便秘结—热积胃肠，津液耗伤，腑气不畅
小便短赤—热结于下焦
苔黄燥，脉滑数—胃热内盛之证
证机概要——热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲
治法——清胃泻热，降逆平呃
代表方——竹叶石膏汤加减 本方清热生津，和胃降逆，用于治疗呃声洪亮
口臭烦渴、喜冷饮等证
常用药——竹叶、石膏—清泻胃火
麦冬、沙参—滋养津液
竹茹、连翘—清胃降逆
半夏、柿蒂—降逆止呃
加减——腑气不通，痞满便秘—泻热通腑，腑气通则胃气降，呃逆自止
方用小承气汤加竹茹、柿蒂、代赭石
胸膈烦热，便秘者—用凉膈散加减
临证备要——郑敬贤：呃逆一证，由于气逆所致。然气逆之因有寒、热、痰、
食、伤寒、吐利、产后等等。故治呃逆当辨寒热虚实，然后选用
补泻清温之剂，参与理气和胃、降逆平呃之品，标本兼治。竹叶
生石膏、知母、橘皮、炙枇杷叶、沙参、麦冬、代赭石、黄连
3．气机郁滞证
症状——呃逆连声—肝气逆乘肺胃，胃气上冲
抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓—肝恶抑郁而喜条达
胸胁满闷—胁乃肝经之分野，肝气循经犯肺
脘腹胀闷，嗳气纳减，肠鸣矢气—肝气犯胃，气机不通
苔薄白，脉弦—肝旺之象
证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆
治法——顺气解郁，和胃降逆
代表方——五磨饮子加减 本方理气宽中，适用于呃逆连声，因情志改
变而诱发之呃逆
常用药——木香、乌药—解郁顺气——川楝子、郁金
沉香、枳壳、槟榔—宽中降气
加丁香、代赭石—降逆止呃
备选方——旋覆代赭汤加减。适用于气逆痰阻，昏眩恶心之呃逆
旋覆花、代赭石—下气消痰，降逆止呃
半夏、茯苓、生姜、青陈皮、苏梗—疏肝理气，和胃降逆
加减——心烦口苦，气郁化热者—加栀子、黄连
气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止—血府逐瘀汤加减
临证备要——《大经逢源》：“旋覆花升而能降，肺与大肠药也。功在开结下气，
行水消痰……开胃气，止呃逆。”张锡纯：“赭石其性重坠，又善
镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效，且性
甚平和，虽降逆气而不伤正，通燥结而无开破。”
4．脾胃阳虚证
症状——呃声低长无力，气不得续，泛吐清水—脾胃阳虚，生化之源不足，升
降失常，胃虚气逆
脘腹不舒，喜温喜按，面色光白，手足不温—阳虚则寒，失于温煦
食少乏力，大便溏薄—脾胃虚弱，运化失职
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃阳虚之征
证机概要——中阳不足，胃失和降，虚气上逆
治法——温补脾胃，降逆止呃
代表方——理中丸加减 本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、
喜温喜按、手足不温之呃逆
常用药——人参、白术、甘草—甘温益气
干姜—温中散寒
加吴茱萸、丁香、柿蒂—温胃平呃—白豆蔻
加减——夹食滞，嗳腐吞酸—加神曲、麦芽、山楂
脾虚气滞，脘腹胀满—加半夏、陈皮
中气大亏，呃声难续，气短乏力—加黄芪、党参
肾失摄纳：病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续
者— 加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子
5．胃阴不足证
症状——呃声短促而不得续—阴液耗伤，胃失濡润，难以和降
口干舌燥，烦躁不安—津液耗伤，虚热内扰
不思饮食，或食后饱胀—脾胃虚弱，纳运失职
大便干结—肠燥津亏
舌质红，苔少而干，脉细数—阴虚津伤之象
证机概要——阴液不足，胃失濡养，气失和降
治法——养胃生津，降逆止呃
代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减
前方—养胃生津，治胃阴不足，口干舌燥，舌干红少苔者
后方—益气清热，和胃降逆。治胃虚有热，气逆不降之呃逆
常用药——益胃汤：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖—滋养胃液
橘皮竹茹汤 橘皮、竹茹、生姜—和胃降逆平呃
人参｜甘草、大枣—补益中气
加 枇杷叶、芦根、柿蒂、刀豆子—清胃降逆止呃
加减——咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者—加石斛、芦根
神疲乏力，气阴两虚—加党参或西洋参、山药
其它疗法
1．导引法
口含水，并将手指掩住耳鼻，然后吞下温开水，稍等片刻放开手指，如一次不效，可行2…3次。《内经》：闭口鼻之气，使之无息，哕可止。缘于闭口鼻暂停呼吸，则肺气下降，胃气因而随之下降，故呃逆可止。（路志正）
2．取嚏法
取纸捻捅鼻取嚏即止，或以草刺鼻取嚏，气达而哕可止（因肺开窍于鼻，嚏则肺气和利，肺气宣通，肃降有权，呃逆自止）
3．转移法
以他事惊之，哕可止。缘于惊恐之，则上焦闭，其气下行，故气逆可平。
4．穴位按压法
指压内关穴或睛明穴约10分钟，呃逆可止。
5．针灸
6．穴位注射法
双侧足三里注射胃复安1…2ml。
预防调摄
1．精神调摄：保持精神舒畅，避免情志过激。
2．适寒温，慎避外邪。
3．饮食调摄：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常。
名老中医经验
1．呃逆治肺（路志正） 临床治疗呃逆，不能圄于降胃止呃，还须注重治肺，肺气肃降，则胃气随之而降。上焦气郁痹阻，不可不注重肺，即使胃失和降，浊气上逆之呃逆，亦可佐入肃肺之品。
2．化瘀治呃逆（周铭心） 恼怒气郁而生痰浊，痰阻血流而成瘀，痰瘀互结，胃气上逆动膈而成呃逆。治宜祛瘀化痰。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、旋覆花、姜半夏、陈皮、代赭石。频服，饮不拘时服。
第六节 腹 痛
定义
是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证
历史沿革
1．《内经》最早提出腹痛的病名，《素问？气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”
2．《金贵要略？腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因证候及辨证论治作了较为全面的论述：脾胃虚寒、水湿内停——附子粳米汤；寒邪攻冲——大建中汤。
3．《仁斋直指方》将腹痛分为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等
4．李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。
5．王清任、唐容川提出血瘀病机，治疗以理气活血为主。
范围
肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等。
病因病机
一、病因
1．外感时邪
风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调，气机受阻→不通则痛
风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛
暑热
寒邪不解，郁而化热→气机阻滞，腑气不通→不通则痛
湿热壅滞
2．饮食不节
暴饮暴食→食积不化，损伤脾胃
过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生 →损伤脾胃，气机失于调畅→腑气通降不利
过食生冷→寒湿内停 →腹痛
3．情志失调
情志怫郁，恼怒伤肝→肝失条达→ 气血郁滞
肝气横逆，克伐脾胃→脾胃不和，气机不畅 →不通则痛
4．阳气素虚
素体脾阳不振
过服寒凉，损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫，气血不足→脏腑失于温煦→腹痛
久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈
5．气滞血瘀
跌仆外伤，腹部术后→气滞血瘀，脉络阻塞→不通则痛
二、病机
1．基本病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛
脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛
2．病位——在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等，并
与足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉密切相关
病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分
上述经脉均循行于腹部。
这些脏腑经络如有外邪侵袭，或内有所伤，均可引起脏腑气机不利，邪气阻滞于腹中，经脉运行不畅，脏腑经络失养，而致腹痛。
3．病理因素有六端——寒、热、虚、实、气、血 ，且六者之间常相互联
系或相兼为病
寒客日久→郁热内结 寒热错杂
气滞→血瘀 虚实并见
4．转归预后
急性暴痛——治不及时，或治不得当→气血逆乱→厥脱证
湿热蕴结于肠胃，蛔虫内扰
术后气滞血瘀 →腑气不通，气滞血瘀日久→积聚
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现
急性腹痛——并病因外感，突然剧痛伴发症状明显
慢性腹痛——病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵
2．特点：饮食、情志、受凉
