中医内科学(七版)-第37节

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　　　　　　　　②泛吐白沫—加吴茱萸、丁香、白蔻仁
　　　　　　　　③阳虚明显—加鹿角胶、肉苁蓉
临证备要——本证进入晚期阶段，往往正气衰微，形体消瘦，阴液大伤而转化
　　　　　　　　　　　　为阴虚阳结，或命门火衰，火不暖土，转为脾肾阳虚证。阴虚阳
　　　　　　　　　　　　结治宜甘寒濡润：沙参、麦冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、
　　　　　　　　　　　　天花粉、炙甘草。口干甚者加梨汁、藕汁、人乳、芦根汁、甘蔗
　　　　　　　　　　　　汁等；大便燥结加桃仁、杏仁、火麻仁。脾肾阳虚者—益气温阳：
　　　　　　　　　　　　附子、干姜、党参、白术、肉桂、炙甘草、益智仁、诃子肉等
　　　　预防调护
　　　　1．改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食蔬菜、水果。
　　　　2．及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。
　　　　3．加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。
　　　　4．保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。
　　　　辨病用药
　　　　石打穿、铁树叶、白花蛇舌草、白茅根、半枝莲、蜀羊泉。选加1…2种。
　　　　单方验方
　　　　1．东风丸（神农丸）　　马钱子500g甘草60g糯米30g，研末为丸，如绿豆大。片剂每片含马钱子量25mg，每次服1片，每天2…3次，可与汤剂同用。丸剂每次睡前服，开始为5粒，若无反应增加1粒，最多每日不超过28粒。（张泽生）
　　　　2．壁虎散（李修何）　　壁虎70条，焙干研粉，加三七粉50g，拌匀，空腹服3…4g，每日2次，黄酒或开水送服。同时辅以汤剂：党参、黄芪、茯苓各15g夏枯草20g竹茹10g姜半夏12g旋覆花12g白花蛇舌草、代赭石、丹参、半支莲各30g露蜂房9g炙甘草6g。
　　　　3．食管癌梗阻方（《中医药研究》）　　紫金锭5片，研极细末，少少咽之，分4…6次服完（勿用水送）。此证常见食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水难进。服用本方后，一般痰涎明显减少，吞咽梗阻明显改善，有的患者第二天即可进流质饮食。组成：山慈姑、红大戢、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黄、朱砂。
　　　　4．加味开噎散（侯士林）　　雄黄1g朱砂6g硼砂6g山豆根12g五灵脂12g芒硝30…60g射干12g青黛9g　鲜狗胆1个。共研细末，以狗胆汁调水，分3次服。
　　　　5．复方硇砂散煎　　硇砂2。7g海藻15g昆布15g草豆蔻9g乌梅3个；白花蛇舌草120g半支莲60g。水煎服；日1剂。
　　　　6。守宫方（湖州中医院）　　焦山楂20g赤芍25g守宫粉2g（吞）制香附、党参、栝楼皮、三棱各15g白花蛇舌草、半支莲各100g白英150g。水煎服，日1剂。
　　　　7．乌苏汤（天津中医学院）　　炒苏子、焦槟榔、青皮、三棱、莪术、生姜各15乌药10当归25生牡蛎25吴茱萸7。5甘草7。5清半夏10干蟾2个。水煎服，日1剂。
　　　　　配以全蝎酒，每日50（全蝎25…50，泡黄酒500，浸泡15天）
　　　　8．张梦侬方（湖北中医学院教授）　　南沙参、玉竹、天门冬各15g旋覆花（包）3g山药24g白茅根60g白花蛇舌草120g。加水2。5慢火熬至500ml左右，去渣后加蜂蜜于药汁中熬和。分4次服，日1剂。忌发物、烟酒房事。
　　　　　辅以下列2法：
　　　　（1）白鹅（白鸭也可）断颈，口含鹅颈，饮其热血，5…7日1次。
　　　　（2）将白鹅尾毛烧碳，研极细末，分3次，用米汤送服。白鹅（鸭）肉可煨汤食。（浙江医科大学动物实验：鹅血可能含有某种抗癌因子，这种因子不被消化系统地酶、酸、碱所破坏，提示是一种低分子的活性物质）
　　　　９．六神丸　　每次１０－１５粒，每日４次。服药后卧床休息１小时，７天一疗程。
　　　　１０．治噎散　　山慈姑200g硼砂80g硇砂20g三七粉20g冰片30g沉香50g共研细末，每次10g，每日4次。10天后改为每日2次。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　附　　　　反　　　胃

　　　　反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。
　　　　《金贵要略》称“胃反”
　　　　《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”。后世多以反胃名之。
　　　　　病因病机
饮食不当，饥饱无常
嗜食生冷，损及脾阳　　→中焦阳气不振，寒从中生→脾胃虚寒，不能腐熟
愁忧思虑，有伤脾胃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→饮食入胃，停留不化→逆而向上
　　　　治疗原则
　　　　温中健脾，降逆和胃
反复呕吐，津气并虚——加益气养阴之品
日久不愈——加温补肾阳之法
　　　　辨证论治
　　　　　脾胃虚寒证
症状——食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后舒适，神疲乏
　　　　　　　　力，面色少华，手足不温，大便溏泻，舌淡苔白滑，脉细缓无力
证机概要——脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐
治法——温中健脾，降气和胃
代表方——丁香透膈散加减　　　　　　　本方温中和胃，健脾益气，降逆理气，适用
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　于脾胃虚寒所致反胃之病
常用药——人参、白术、炙甘草—健脾益气
　　　　　　　　　　丁香、半夏、木香、香附—降气和胃
　　　　　　　　　　砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽—醒脾化湿
加减——胃虚气逆，呕吐甚者—加旋覆花、代赭石
　　　　　　　　肾阳虚弱—加附子、肉桂
　　　　　　　　吐甚而气阴耗伤者—加沙参、麦冬，去丁香、砂仁、白蔻

　　　　　　　　　　　





　　　　　　　　　　　　　　第五节　　　　　　呃　　　　　　逆
　　　　定义
是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证
　　　　释义
　　　　俗称“打嗝”。
　　　　元代以前，本证被称为哕、哕逆、咳逆、吃逆、
　　　　　明？程充校订的《丹溪心法》中称为“呃”。因指出本病气逆上冲，呃呃连声的临床特点，故病名逐渐统一而被称为“呃逆”。
　　　　历史沿革
　　　　1．《内经》称“哕”。指出：
　　　　病因——胃失和降：《素问？宣明五气》：“胃为气逆，为哕，为恐”。《灵枢？口问》：“谷入于胃，胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故哕。”
　　　　治疗：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎之，立已；大惊之，亦已。”
　　　　预后：《素问？宝命全形论》：“病深者，其声哕。”
　　　　2．《金贵要略？呕吐哕下利病脉证治》将呃逆分为3种：（1）实证——“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”（2）寒证——“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。（3）虚热证——“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。
　　　　3．《千金要方？呕吐哕逆》指出治疗“膈间有水痰”所致的呃逆，宜用小半夏加茯苓汤消痰利水。
　　　　4．《景岳全书？卷十九呃逆》：病因——寒、热、虚；治疗——温散、清降
　　　　5．清？李用粹《证治汇补？胸膈门》：气逆——疏导，食停——消化，痰滞——涌吐，热郁——清下，血瘀——破导，虚——补
　　　　范围
　　　　单纯性膈肌痉挛
　　　　胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症、胃、食道术后所引起之膈肌痉挛
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　1．饮食不当
进食过快、过冷、过服寒凉药物→寒滞于胃→上逆动膈→呃逆
过食辛辣煎炒，醇酒厚味，过服温补药物→燥热内生，腑气不通→气逆动膈→
　　　　2．情志不遂
恼怒→肝郁气滞→横逆犯胃→胃失和降，气逆动膈，出于喉间→呃逆
忧思→伤脾→运化失职→痰浊
素有痰饮内停—复因恼怒气逆　　→逆气夹痰浊上逆动膈→呃逆
　　　　3．体虚病后
素体不足，年高体弱
大病久病，正气未复　　→损伤中气，或胃阴不足→胃失和降→呃逆
吐下太过，误治伤中
病深及肾→失于摄纳→冲气上逆→挟胃气上逆动膈→呃逆
　　　　二、病机
　　　　1．基本病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈
动膈—指膈间气机不利，又为胃气上逆所触动
寒热宿食，燥热内盛
情志不和，气郁痰阻　，脾胃虚弱　　　→皆影响胃气的顺降→胃气上逆而动膈
　　　　2．病位在膈，关键脏腑在胃，与肺、肝、脾、肾密切相关
胃　　　　生理——胃居于膈下，胃气以降为顺，胃与膈以经脉相连属
　　　　　　病理——胃失和降，逆气动膈，冲气上逆喉间→呃逆
肺　　　　生理——肺胃经络相连。手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，
　　　　　　　　　　　　　　肺胃之气同主于降
　　　　　　病理——膈居于肺胃之间，肺胃之气失于下降→影响膈间。若膈间之气
　　　　　　　　　　　　　　机不畅，胃气上逆于膈间，加之肺气失于疏通，阻碍逆行之气
　　　　　　　　　　　　　　其气势必形成冲逆之势，而上冲于喉间，故呃呃连声
脾　　　　生理——胃之和降，有赖于脾之健运
　　　　　　病理——脾失健运→胃失和降→气逆动膈
肝　　　　生理——胃气的和降，有赖于肝之条达
　　　　　　病理——肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈，以致呃逆
　　　　　　　　　　　　　　肝失疏泄→气机淤滞→津液失布，痰浊内生→影响肺胃之气
肾　　　　生理——肺胃之气的和降，有赖于肾气之摄纳
　　　　　　病理——病久及肾，肾失摄纳→肺胃之气不降→气逆动膈→呃逆
　　　　3．病理性质——有虚实之分
实证——寒凝、热（火）郁、气滞、痰阻、食停→胃失和降
虚证——脾肾阳虚；胃阴亏损→正虚气逆
也可虚实夹杂并见
　　　　4．病理转化
决定于病理性质和正气强弱
寒邪为病者——如阳气不虚则寒邪易于疏散
　　　　　　　　　　　　　　胃中寒冷，损伤阳气日久可致脾胃虚寒证　　　　　　　　　　　　　　　　证
热邪为病者——胃中积热或肝气郁结日久化火，易于伤阴耗液转化为胃阴亏虚
气郁、食滞、痰饮为病者——皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证
气郁日久或手术致瘀者——血瘀致胃中气机不畅，胃气上逆
　　　　5．转归预后
如属单纯性呃逆，偶然发作——大都轻浅，预后良好
若出现在急、慢性疾病中——病情多较重
如见于重病后期——正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　沉细伏者—胃气将绝，元气欲脱之危候，语生变证
　　　　诊查要点
　　　　一、诊断依据
　　　　1．主症：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
　　　　2．兼症：胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安。
　　　　3．诱因：受惊、饮食、情志，起病多急。
　　　　二、相关检查
　　　　单纯性呃逆无须做理化检查。
　　　　1．胃肠钡餐X线透视、内窥镜检查：可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等。
　　　　2．肝、肾功能及B超、CT检查：可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病及胸、腹腔肿瘤。
　　　　三、病证鉴别
　　　　1．呃逆与干呕
相同点——同属胃气上逆的表现
干呕——属于有声无物之呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声
呃逆——气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制
　　　　2．呃逆与嗳气
共同点——均为胃气上逆
嗳气——胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，
　　　　　　　　食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”
呃逆——喉间气逆而发出之呃呃连声，有膈间不利因素
　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点
　　　　1．辨生理病理
生理——一时性气逆而作，无反复发作史，且无明显兼证——无须治疗
病理——反复发作，兼证明显，或出现在其它急、慢性疾病过程中，因外感、
　　　　　　　　　饮食、情志、脏腑功能失调等原因诱发




　　　　2．辨虚、实、寒、热
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　实证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　虚证
　　　　　　　　　　　　　　　　　　初起　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　久病
　　　　　　　　　　　　　　　　　　呃声响亮　　　　　　　　　　　　　　　　　　呃声低长
　　　　　　　　　　　　　　　　　　气冲有力　　　　　　　　　　　　　　　　　　气出无力
　　　　　　　　　　　　　　　　　　连续发作　　　　　　　　　　　　　　　　　　时断时续
　　　　　　　　　　　　　　　　　　脉弦滑　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脉虚弱