中医内科学(七版)-第31节

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　　　　　　　　　　　　当佐川楝子、绿萼梅、佛手等药物以疏肝醒胃（胡建华）
　　　　　　　　　②小柴胡汤治疗胃痛（魏雅君）　　虚寒胃痛，小建中汤加黄芪本属对症之施，但有的患者服之不应，每投小柴胡汤收效甚速。其义在以疏为导，以通为主，更有和胃降逆、扶正之功。故虚劳内伤、中气不足、土受木克之见阳涩阴弦脉象者皆可用之，可疏肝之郁，补中之虚，宣胃之滞，使枢机升降，仲景曰：“上焦得通，津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黄芩易白芍。
　　　　　　　　　　③延年半夏汤（岳美中）　　方载《外台》：半夏12　　槟榔6　　桔梗3　　枳实3前胡6　　鳖甲9人参3　　吴茱萸3　　生姜3，水煎服，日1剂。适应症：（1）胃脘部疼痛剧烈，痛及左侧胸部及肩胛部；（2）患者屈其上体抵压疼痛之部位，以冀图减轻疼痛者；（3）疼痛时发时止；（4）嗳气欠伸，呕吐后疼痛可缓解者。
　　　　4．湿热中阻证
症状——胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热—湿热蕴结于胃，胃气郁滞
　　　　　　　　嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮—热中兼湿
　　　　　　　　纳呆恶心—湿热中阻
　　　　　　　　小便色黄—湿热内盛，下注膀胱
　　　　　　　　大便不畅—湿热蕴结于肠，气机不畅
　　　　　　　　苔黄腻，脉滑数—湿热中阻之征
证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻
治法——清化湿热，理气和胃
代表方——清中汤加减　　　　　　　（《医宗金鉴》）
　　　　　　　　　　本方清化中焦湿热，适用于痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛
常用药——黄连、栀子—清热化湿——黄芩、蒲公英
　　　　　　　　　　茯苓、半夏、白蔻—健脾除湿——藿香、苍术
　　　　　　　　　　陈皮、甘草—理气和胃
备选方——黄连温胆汤加味：半夏、枳壳、竹茹、陈皮、厚朴、黄连、藿香、
　　　　　　　　　　佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙
加减——①恶心呕吐—加橘皮、竹茹
　　　　　　　　②大便秘结—生大黄（后下）
　　　　　　　　③气滞腹胀—加厚朴、枳实
　　　　　　　　④纳呆少食—加神曲、谷麦芽
　　　　　热宜清：三黄石膏汤、龙胆泻肝汤：栀子、知母、龙胆草、竹茹
临证备要——①本证可见于慢性胃炎，胃镜象见浅表糜烂、充血及浅表溃疡者
　　　　　　　　　　　　加连翘、蒲公英、半枝莲；分泌物粘稠—加生苡仁、冬瓜仁；有
　　　　　　　　　　　　十二指肠内容物反流者—加少量生大黄（3…6）或　制大黄，或加
　　　　　　　　　　　　入黄芩、半夏、生姜，疗效较佳
　　　　　②小陷胸汤治疗湿热气滞型胃脘痛（急、慢性胃炎）（王长瀛）方中半夏燥湿化痰，下气散结，消胸腹痰湿之滞，治心下急痛、痞坚，温走散，和胃之力颇著。黄连清热解毒，泻心胃肝胆之实火，燥肠胃积滞之湿邪，气寒味苦，健胃之功独长。栝楼实甘寒滑润，性降属阴，清肺胃之热而涤痰导滞，宽中下气，消胀散结，降火且不犯胃气，润燥而通利大肠。合用之则辛开苦降，润燥相济，善治湿（痰热）互结之内阻，恢复中焦胃气之冲和。用之使湿（痰热）清化气机调畅而疼痛自止。胀满嗳气较著加香附、枳壳、川楝子、莱菔子、桔梗；嘈杂吞酸加栀子、竹茹、公英、石斛、生麦芽；痛剧加元胡、没药或细辛。
　　　　5．瘀血停胃证
症状——胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割—瘀血内阻，胃络壅滞，不通则痛
　　　　　　　　痛有定处，按之痛甚，痛时持久—血属有形之邪
　　　　　　　　食后或入夜痛甚—血属阴，食后、夜间瘀血加重
　　　　　　　　或见吐血黑便—瘀血内阻，血不循经
　　　　　　　　　舌质紫黯，有瘀斑，脉涩—血瘀之象
证机概要——瘀停胃络，脉络壅滞
治法——化瘀通络，理气和胃
代表方——失笑散合丹参饮加减
　　　　　　　　　　前方活血化瘀　，后方化瘀止痛，合用加强活血化瘀作用，适用于治
　　　　　　　　　　疗胃痛如针刺或痛有定处之证　
常用药——丹参、蒲黄、五灵脂—活血消瘀止痛
　　　　　　　　　　檀香、砂仁—行气和胃
　　　　　　　　　　三七—活血止血
　　　　　　　　　　大黄—荡涤肠胃，调畅气机
加减——①胃痛甚者—加延胡索、木香、郁金、枳壳、百草霜
　　　　　　　　②气虚无以行血（四肢不温，舌淡脉弱）—加党参、黄芪、仙鹤草、
　　　　　　　　③便黑—加三七粉、白芨粉
　　　　　　　　④阴虚（口干咽燥，舌光无苔，脉细）—加生地、麦冬
　　　　　　　　⑤血化验中有壁细胞抗体—重用活血化瘀，常用血府组逐瘀汤加减
临证备要——　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　①重视活血化瘀药物的配伍：溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点，即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。
　　　　②胃痛久发有瘀者用小栝楼1只，红花2。4　　炙甘草6，水煎服。疼痛顽固者，加醋五灵脂，增强活血止痛之功（颜亦鲁）。
　　　　③胃阴不足，瘀热内阻——乌英合剂（程中凯）：乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草
　　　　④益中活血汤：黄芪30　　肉桂8　　吴茱萸10　　丹参15　　乳香8　　没药8　　生蒲黄15　　三棱10　　莪术10　　川芎12　　乌药10　　。温中散寒，理气活血，消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎（孙咸茂）。
　　　　6．胃阴亏虚证
症状——胃脘隐隐灼痛—郁火伤阴，胃络失于濡润，且阴虚则生内热
　　　　　　　　似饥而不欲食—虚火消谷则似饥，胃虚不能消磨水谷则不欲食
　　　　　　　　口干咽燥，或口渴思饮—胃阴不足，津液不能上承
　　　　　　　　消瘦乏力—胃虚精微不足，形体失养
　　　　　　　　大便干结—津液不足，大肠失润
　　　　　　　　五心烦热，舌红少津，脉细数—阴虚火旺之象
　　　　本证可见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、碱性返流性胃炎
证机概要——胃阴亏耗，胃失濡养
治法——养阴益胃，和中止痛
代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减
　　　　　　　　　　前方养阴益胃，后方缓急止痛，合之滋阴而不腻，止痛又不伤阴，
　　　　　　　　　　适用于隐隐作痛、口干咽燥、舌红少津的胃痛
常用药——沙参、麦冬、生地、枸杞子—养阴益胃
　　　　　　　　　　当归—养肝活血而具疏通之性
　　　　　　　　　　川楝子、生麦芽—疏肝理气，和胃止痛
　　　　　　　　　　芍药、甘草—缓急止痛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　酸
加减——①胃脘灼痛，泛酸嘈杂—加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配左金丸以制
　　　　　　　　②胃脘胀痛较剧，兼有气滞—加厚朴花、玫瑰花、佛手等（行气止痛）
　　　　　　　　③大便干结难解—加火麻仁、栝楼仁）（润肠通便）
　　　　　　　　④阴虚胃热—加石斛、知母、黄连（养阴清胃）
临证备要——　　津枯宜生：西洋参、石斛、生谷芽、生鸡内金、荷叶、绿萼梅、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　乌梅、木瓜（胃酸不足，可酸甘化阴）
　　　　　　7．脾胃虚寒证
症状——胃痛隐隐，绵绵不休—脾胃虚寒，胃络失于温养
　　　　　　　　喜温喜按—虚则喜按，寒则喜暖
　　　　　　　　空腹痛甚，得食痛减—胃络借饮食之暖，以温通血脉
　　　　　　　　劳累或受凉后发作或加重—劳则气耗，受寒则虚寒加重
　　　　　　　　时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力—脾运迟缓，水饮停留，胃虚和
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　降无权
　　　　　　　　手足不温—脾阳不能达于四肢
　　　　　　　　大便溏薄，舌淡，脉软弱—中虚有寒，脾阳虚弱之象
证机概要——脾虚胃寒，失于温养
治法——温中健脾，和胃止痛
代表方——黄芪健中汤加减
　　　　　　　　　　本方温中散寒，和胃止痛，适用于喜温喜按之胃脘隐痛
备用方——或合良附丸、理中汤
常用药——黄芪、桂枝、饴糖—甘温补中，辛甘化阳
　　　　　　　　　　白芍、甘草—缓急和营止痛
　　　　　　　　　　生姜、大枣—温胃和中补虚
加减——①泛吐清水较多—加干姜、半夏、茯苓、陈皮（温胃化饮）
　　　　　　　　②泛酸—去饴糖，加左金丸、乌贼骨、煅瓦楞
　　　　　　　　③胃脘冷痛，虚寒较甚，呕吐，肢冷—合里中汤
　　　　　　　　④兼肾阳虚（形寒肢冷，腰膝酸软）—合附子理中汤
　　　　　　　　⑤无泛吐清水或手足不温—改用香砂六君子汤
　　　　虚宜补：健补脾胃—四君子汤：人参、黄芪、山药、莲子肉苡米、芡实、　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　白扁豆、白术
临证备要——①黄芪健中汤是公认的治疗消化性溃疡的有效方剂。山西省中医　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　研究所曾观察到黄芪、甘草两药有特殊的功效。实验研究证明：
　　　　　　　　　　　　黄芪能扩张血管，改善血行，使缺血的细胞恢复活力，生黄芪可
　　　　　　　　　　　　防止幽门结扎所致胃溃疡的发生，还能抑制胃液的分泌，减少游
　　　　　　　　　　　　离酸和酸度，使PH值上升。甘草补中缓急止痛，其提取物甘草次
　　　　　　　　　　　　酸可促进溃疡愈合。
　　　　　　　　　　②甘草粉蜜汤（《金贵要略》）：甘草60　　米粉30蜂蜜120。先煎甘
　　　　　　　　　　　草去渣，后下粉、蜜煎少许，频服，日1剂。此类胃痛有时用六君
　　　　　　　　　　　　子汤、小建中汤　、里中汤之类疗效不好，以此方治疗每获良效。
　　　　　　　　　③胃痛治肾（祝堪予）　　钟乳石方：钟乳石30　　黄柏10　　肉桂65　　公英30　　甘草6。适用于寒热错综、虚实夹杂、脾胃不和的溃疡病。钟乳石甘温入肾，温阳以暖脾，补虚损。肉桂辛甘大热，入脾肾两经，温肾阳，暖脾火，除冷积，通血脉。（肉桂皮油可刺激胃液分泌，促进消化功能，并可缓解胃肠痉挛以止痛）。黄柏清热燥湿，滋肾降火。公英清热解毒且能健胃（单味公英治疗溃疡病，有促进溃疡面愈合的效用）。甘草补中健脾，缓急止痛，调和药物。
　　　　《内经》谓：“肾者，胃之关也”。李中梓认为先天之本在肾，后天之本在脾，“精血之司在命门，水谷之司在脾胃，故命门得先天之司，脾得后天之司也，是以水谷之海，本赖先天之主。”赵献可也认为饮食入胃，譬如水谷在锅中，必须火煮才能熟。这个火就是命门之火，在下焦蒸熟，始能运化。因此他提出补脾不如补肾的观点。⑤⑥
　　　　④溃疡病可参用外科治法（巫君玉）　　气滞血瘀在溃疡病中带有贯穿性，与外科肿疡的形成机制（气滞→血瘀→红肿成疡）相似，故可应用清热消肿、活血化瘀、托里定痛、养血生肌、益气生血，药如：蒲公英、金银花（清热败毒消肿）地、芍、归、芎（养血和血生肌）乳、没、丹参、三七（活血化瘀）、黄芪（益气生血生肌），运用得当，均可获良效。
　　　　专方辨证论治
　　　　一、消化性溃疡
　　　　1．胃乐汤　　党参15g　　黄芪40g　　白芍20　g　元胡10　g　甘草10g　　珍珠层粉3g（分2次冲）枯矾2g。水煎服，日1剂。健脾益气。动物实验表明：本方能增加胃黏膜表面黏液凝胶厚度，使受损胃黏膜内的氨基己糖含量保持在正常的水平，有增强黏液屏障作用，该方还能增加胃窦部黏膜内PG合成，后者具有胃黏膜细胞保护作用。胃乐汤主要是通过增强胃黏膜防御因子，调整了防御因子和攻击因子的平衡而起到治疗消化性溃疡　的作用。
　　　　2．健胃愈疡汤加减　　党参15g　　黄芪30　g　柴胡15g　　白芍15g　　白芨15g　　青黛6g　　珍珠层粉2g（分冲）甘草3g。水煎服，日1剂。健脾益气，疏肝和胃。动物实验研究：柴胡、元胡、白芍具有镇静止痛，并抑制胃酸分泌作用。珍珠层粉、白芨粉有中和胃酸、抗组胺作用。
　　　　3．溃疡合剂　　黄芪20g　　当归9g白延胡9g　　白芍12g　　香附10g　　乌药7g肉桂3g　　甘草9g　　白芨12g　　乌贼骨15g　　。水煎两次，浓缩至75ml　，每服20…30ml，饭前30分钟服，日3次，连服6周1疗程。温中健脾，行气止痛。药理研究：乌贼骨主要含有碳酸钙，可中和胃酸，缓解呕酸及烧心症状，又可促进溃疡面炎症吸收，其内所含的胶质与有机酸和胃液作用后，可在溃疡面形成一层保护膜，覆盖于溃疡面上，阻止出血，减轻局部疼痛。白芨含黏液质，能保护并促进溃疡面愈合。元胡含延胡索乙素等十几种生物碱，既能镇痛，缓解胃肠痉挛性疼痛，又有抑制胃酸分泌，抗溃疡之功。白芍含芍药甙　，能松弛胃肠平滑肌，故可缓解胃肠痉挛性疼痛。甘草成分FM100与芍药甙有协同镇痛作用。肉桂含桂皮油，对胃肠有缓和刺激作用，能增强消化功能，排除消化道积气，缓解胃肠痉挛。乌药、香附均有镇痛作用，且