中医内科学(七版)-第3节

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　　　　（5）俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。
　　　　（6）《临证指南医案》：风——辛平解之；寒——辛温散之；暑——微辛微凉，苦降甘淡；湿——理肺治胃；火（温热）——甘寒
　　　　范围
中医——咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症
西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。
　　　　病因病机
　　　　病因
　　　　1．外邪袭肺
（1）六淫（烟尘、异味气体）→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏，失于宣降→咳嗽
（2）条件：内因——起居不慎，寒温失宜，过度疲劳——卫外功能减退、失调
　　　　　　外因——天气冷热失常，气候突变
（3）以风邪为先导：挟寒—风寒；挟热—风热；挟燥—风燥。其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳）《河间六书。咳嗽论》：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。
　　　　2．内邪干肺
脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽
（1）他脏有病及肺：①嗜好烟酒→熏灼肺胃；过食辛辣肥甘炙博→痰热；饮食不节，过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激，郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽
（2）肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气，灼伤肺阴→肺失宣降，肺气上逆→咳嗽
　　　　病机
　　　　1．病位——在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾
　　　　（1）病位在肺——外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。
《京岳全书？咳嗽》：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。
　　　　故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。
　　　　（2）“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问？咳论》）咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。
但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。
　　　　2．基本病机——内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。
　　　　3．病性及病理转归
　　　　（1）外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺，肺气雍遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。
　　　　内伤咳嗽——邪实与正虚并见。他脏及肺—多因邪实导致正虚：肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰；痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上雍于肺。肺脏自病—多因虚致实：肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚→肃降失司→气不化津，津凝为痰→气逆于上。
　　　　（2）病理因素—痰与火。痰—寒痰、热痰；火—实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热→火；火邪炼液为痰→痰
　　　　（2）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化：
外感咳嗽——迁延失治，邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤　咳嗽　　　　　　　　　　　　
内伤咳嗽——肺脏有病，卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽
　　　　（4）转归预后：　　外感咳嗽——病浅…易治；燥、湿——缠绵（湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽；燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）
　　　　　　内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深…难取速效
　　　　　　痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”　→痰饮咳喘
　　　　肺阴亏耗——延误失治→劳损
　　　　一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。
　　　　后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀
　　　　　　　　诊查要点
　　　　一、诊断依据
　　　　1．咳嗽有声，或咳吐痰液。
　　　　2．外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长咳而伴喘。
　　　　3．听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。
　　　　二、相关检查
　　　　1．血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。血沉：增快
　　　　3．痰培养：确定病源微生物
　　　　2．肺部X　线摄片正常或肺纹理增粗。
　　　三、　病证鉴别
　　　　1．咳嗽特点的鉴别
　　　　（1）时间、节律：咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽——肺燥阴虚
　　　　（2）性质、声音：咳声洪亮有力——实证；咳而声低气怯——虚证；咳声嘶哑——燥咳；咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽；咳声短促——肺燥阴虚；
　　　　（3）加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者——痰湿；　　情志郁怒加重者——气火；劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒
　　　　2．咳痰特点的鉴别
　　　内容：　色、质、量、味
　　　　咳而少痰——燥热、气火、阴虚；痰多——湿痰、痰热、虚寒
　　　　痰白、稀薄——属风、属寒；痰黄而稠——属热
　　　　痰白质粘——阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒
　　　　咯吐血痰——肺热、阴虚；脓血相间——痰热郁结成痈
　　　　咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难——心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气——痰热，味甜…痰湿，味咸…肾虚
　　　　3．咳嗽与咳喘的鉴别
　　　　咳嗽——咳嗽为主要症状，不伴喘促
　　　　咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点
　　　1．哮证、喘证——二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：
哮病—喉中哮鸣有声，呼吸气粗困难，甚则喘促不能平卧，发作与缓解均迅速
喘病—以气息言，以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧；哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征；哮为一种反复发作的独立的疾病，喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。哮必兼喘，而喘未必兼哮。
　　　　2．肺胀——兼有咳嗽、咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，以胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等证为主要表现。病程长，缠绵难愈。
　　　　3．肺痨——咳嗽为其四大主证之一，以干咳，或痰中带血，或咳血痰为特征，常伴有低热、盗汗、形体消瘦。X线胸部检查能确定病灶所在。
　　　　4．肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点
　　　　1．辩外感内伤
　　 　　外　　　　　　　　　　　　感 　　内　　　　　　　　　　　　伤
　病史新久 　　多为新病 　　久病或反复发作
　起病缓急 　　急 　　缓
　病　　　　程 　　短 　　长
　兼　　　　证 　　常伴肺卫表证：恶寒、发热、头痛 　　身无表证，可伴他脏见证
　病　　　　性 　　邪实 　　虚实夹杂
　　　　2．辩症候虚实
外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实
内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；阴津亏耗—虚或虚中挟实
　　　　二、治疗原则
　　　　1．分清邪正虚实
外感咳嗽——祛邪利肺：风寒—疏风散寒；风热—疏风清热；风燥—清肺润燥
内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正，标本兼顾：痰——祛痰：寒痰—温肺化痰，热痰—清热化痰，湿痰—燥湿化痰。火——清火（清热）—清肝火，泻肺热。阴津亏耗——滋阴生津润燥。
　　　　2．分清轻重缓急　　一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。
　　　　3．病有治上、治中、治下之分：
　　　　治上——治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）
　　　　治中——治脾：痰湿偏盛—健脾化痰；脾虚肺弱—补脾养肺
　　　　治下——治肾：咳嗽日久，咳而气短—补肾
　　　　3．注意审证求因　　咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。
　　4。治疗禁忌
　　　（1）注意审证求因，切勿见咳止咳：须按不同的病因分别处理。
　　　（2）　外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。
　　　　（3）忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。
　　　　三、分证论治
　　　（一）　外感咳嗽
　　　　1．风寒袭肺证
症状分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺，肺气雍遏，不得宣通
　　　　　　　　　　　　咳痰稀薄色白—寒邪袭肺，气不布津，津液凝聚为痰
　　　　　　　　　　　　鼻塞流清涕—风寒上受，肺窍不利
　　　　　　　　　　　头痛，肢体酸楚，恶寒发热无汗—风寒外束，郁于肌表　　
　　　　　　　　　　　苔薄白，脉浮紧—风寒表象
证机概要——风寒袭肺，肺气失宣
治法——疏风散寒，宣肺止咳
方药——三拗汤合止嗽散　　　　两方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者
三拗汤——麻黄—宣肺止咳；杏仁—利肺降气；甘草—协调诸药。
止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺，化痰利咽；紫菀、百部—温润止咳；白前—降气祛痰。
加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪较甚—防风、羌活；咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕；鼻塞声重—辛夷花、苍耳子；挟痰湿（痰粘、胸闷、苔腻）—半夏、厚朴、茯苓；表寒未解，里郁化热（咳嗽音嗄。气急似喘咳痰粘稠，口渴心烦，或有身热）—生石膏、桑白皮、黄芩。
临证参考——（1）治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（《岳美中论医集》）
　　　　　（2）风寒客肺化热，而表未解（外寒内热）——解表清里。风寒化热…清法；风热化燥…润法
　　　　2．风热犯肺证
症状分析——咳嗽频剧气粗，或咳声嗄哑—风热犯肺，肺失清宣
　　　　　　　　　　　　咯痰不爽，痰粘稠或稠黄—肺热内郁，蒸液成痰
　　　　　　　　　　　　喉燥咽痛，口渴—肺热伤津
　　　　　　　　　　　　鼻流黄涕，头痛，肢楚，恶风身热—风热犯肺，卫表不和
　　　　　　　　　　　　苔薄黄，脉浮数或浮滑—风热之症
证机概要——风热犯肺，肺失清肃
治法——疏风清热，宣肺止咳
方药——桑菊饮　　　　本方为辛凉轻剂，功能疏风清热，宣肺止咳。用于咳嗽痰
　　　　　　　　　　　　　　　　　　咽干，微有身热者
方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热；桔梗、杏仁、甘草—宣肺止咳
　　　　　　　　化痰；芦根—清热生津
加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶；咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、
　　　　　　　　土牛膝、赤芍；表热较甚—加金银花、荆芥、防风；痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀‘风热伤络，鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地；热伤肺津，口燥咽干—加沙参、麦冬；夹暑—合六一散、荷叶。
　　　　3．风燥伤肺证
症状分析——干咳，连声作呛—燥邪犯肺，肺失清润，肺气上逆
　　　　　　　　　　　　咽喉干痛，唇鼻干燥，口干—燥伤肺津　
　　　　　　　　　　　　无痰或痰少而粘连成丝，不宜咳出—　燥热灼津为痰
　　　　　　　　　　　　痰中带血丝—燥热伤肺，肺络受伤
　　　　　　　　　　　　鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭，卫表失和
　　　　　　　　　　　　舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数—燥热之象
证机概要——风燥伤肺，肺失清润
治法——疏风清肺，润燥止咳
方药——桑杏汤　　　　本方清宣凉润，用于外感风热燥