中医内科学(七版)-第25节

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　　　　2．先天因素
在母腹中时，其母有所大惊→惊则气乱→胎气逆乱，脏气不平　　　　　　　　　　发病
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　恐则精却→精伤而肾亏→胎元易损→出生后易于
妊娠期间——母体多病，服药不当→损及胎儿→成为发病的潜在因素
　　　　　3．脑部外伤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　用
跌仆撞击，出生时难产→脑窍受损，瘀血阻络→经脉不畅，脑神失养→神明失
　　　　　4．其它
六淫之邪所干、饮食失调、患他病后→脏腑受损→积痰内伏→劳累过度、生活　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　起居失宜→气机逆乱，触动积痰→生热动风→壅塞经络，闭塞心窍
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上扰脑神　→痫病
　　　　　二、病机
　　　　1．病机关键——痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏盛，神机受累，元神失控
病机特点——顽痰阻闭心窍，肝经风火内动
　　　　2．病理因素——以痰为主
　　　　常因风、火触动痰浊，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病
　基本病理因素——风、火、痰、瘀　　　　风—肝风　　　痰—风痰、寒痰、湿痰、痰火、痰瘀互结　　火—心肝之火、痰火　　　瘀—气血淤滞，阻于机窍
　　　　3．病位——主要在心肝，与五脏有关，但与脾肾密切相关
发作时——痰浊阻闭心窍，肝经风火内动
间歇期、久病不愈——耗伤精气→心肾亏虚，气血不足→心脾两虚
　　　　4．病机转化
取决于——正气的盛衰、痰邪深浅
发病初期——痰瘀阻窍，肝郁化火生风→风痰闭阻、痰火炽盛——实证—易于
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　康复
日久不愈→损伤正气→首损心脾，继损肝肾→虚实夹杂——难以治愈
　　　　诊查要点　　
　　　　一、诊断依据
　　　　1．家族史、诱因（惊恐、劳累、情志过极）、年龄、性别（发于任何年龄、性别），但多在儿童期、青春期或青年期。
　　　　2．主症——典型发作：突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等。其它类型发作：仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。局限性发作：可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等，多数在数秒钟或数分钟即止。
　　　　3．先兆症状：多数在发作前有先兆症状：眩晕、胸闷等。
　　　　4．发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况一无所知，反复发作。
　　　　二、相关检查
　　　　1．脑电图：是最有效的检查工具，发作期阳性率为80％。在发作期描记到对称性同步化棘波或棘—慢波等阳性发现。
　　　　2．CT　　CT扫描有助于癫痫脑部病变的检出率，尤其继发性癫痫的诊断。有条件者可做磁共振。
　　　　三、病证鉴别
　　　　1．痫病—中风病
共同点——痫证典型发作时与中风病均有突然昏倒，昏不知人
痫病——有反复发作史，以口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可
　　　　　　　　自行苏醒，醒后无半身不遂、口眼歪斜
中风病——仆倒无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症
　　　　2．痫病—厥证
共同点——突然昏倒，不省人事
厥证——尚有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤、握拳，手指拘挛，无口吐涎沫，
　　　　　　　　两目上视，四肢抽搐和口中怪叫等症
　　　　3．痫病—痉症
共同点——四肢抽搐
痫病——仅见于发作时，兼有口吐涎沫，口中怪叫，醒后如常人
痉症——多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原
　　　　　　　　发病的存在
　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点
　　　　1．确定病性
来势急骤，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，颈项强直，四肢抽搐——属风
发作时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后情志错乱，幻听，幻觉，错觉，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　或有梦游者——属痰
卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后大便秘结，口臭苔黄——属热
发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤史——瘀
　　　　2．辨病情轻重
病发持续时间　　　　长——病重——短　　　　　　发作间隔时间
　　　　　　　　　　　　　　　　短——病轻——长
初起——正气未衰，痰浊不重——轻
久延——正气渐衰，痰浊日重，愈发愈频——病重
　　　　二、治疗原则
发作时——治标——清肝泻火，豁痰熄风，开窍定痫
平时——治本——补虚——益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神
　　　　三、证治分类
　　　　1．风痰闭阻证
症状——发病前有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦，喜欠伸—风痰
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上逆，气机不畅
　　　　　　　　发作呈多样性，或突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎—肝风痰浊蒙神
　　　　　　　　或伴尖叫与二便失禁—脏腑受损
　　　　　　　　或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地—痰浊
　　　　　　　　或精神恍惚而无抽搐　　　　　　　　　　　　　　——　　　　　　　　　　　　蒙蔽心神脑窍
　　　　　　　　舌质红，苔白腻，脉弦滑有力—痰浊或痰热内盛之象
证机概要——痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍
治法——涤痰熄风，开窍定痫
代表方——定痫丸　　　　　　　本方豁痰开窍，熄风定惊，适用于痰浊素盛，肝风内
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　动，蒙蔽清窍之痫病
常用药——天麻、全蝎、僵蚕——熄风止痉—钩藤、石决明、生龙牡
　　　　　　　　　　竹沥、贝母、胆南星—苦凉性降，清热化痰—栝楼、竹茹、天竺黄
　　　　　　　　　　半夏、茯苓、橘皮、生姜——燥湿化痰，健脾开胃
　　　　　　　　　　麦冬、丹参、茯神——清心养心—生地黄、沙参
　　　　　　　　　　朱砂、琥珀粉——镇心安神
　　　　　　　　　　石菖蒲、远志——化痰开窍
　　　　　　　　　　甘草——调和药物
加减——眩晕、目斜视者—加生龙牡、磁石、珍珠母
　　　　　　　　肝火盛—龙胆草、黄芩、木通
　　　　　　　　便秘—加大黄
　　　　　　　　胁胀嗳气—加柴胡、枳壳、青陈皮
临证参考——　　全虫、僵蚕等虫类搜剔经络药物可研粉吞服，宜从小量开始逐
　　　　　　　　　　　　渐加量，且不可骤用重剂
　　　　　　　　　　　　　　　肝火痰热者—治宜清郁热，泻肝火，清郁热尚可予丹皮、赤芍、
　　　　　　　　　　　　柴胡、大黄等；清肝火尚可用黛蛤散
　　　　2．痰火扰神证
症状——发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫—肝风痰火，上扰脑神
　　　　　　　　平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘尿赤—肝火偏
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盛，扰动心神，耗伤津液，炼液为痰
　　　　　　　　病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤—痰火加重
　　　　　　　　苔黄腻，脉滑数—痰火内盛之象
证机概要——痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神
治法——清热泻火，化痰开窍
代表方——龙胆泻肝汤合涤痰汤加减
　　　　　　　　　　前方—清肝泻火，调气开窍，用于火热炽盛者
　　　　　　　　　　后方—涤痰开窍见长，用于痰浊闭窍者
常用药——龙胆草、黄芩、栀子—清泻肝火—青黛、芦荟、大黄
　　　　　　　　　　柴胡—疏肝
　　　　　　　　　　生地黄、当归—养阴柔肝
　　　　　　　　　　泽泻、木通、车前子—清利湿热
　　　　　　　　　　半夏、胆南星、木香、枳实——理气涤痰
　　　　　　　　　　茯苓、橘红、人参—健脾益气化痰　　　　　　　
　　　　　　　　　　石菖蒲、麝香—清心开窍
加减——有肝火动风之势—加天麻、钩藤、地龙、全蝎
　　　　3．瘀阻脑络证
症状——平素头晕头痛，痛有定处—瘀血阻窍，脑络不通
　　　　　　　　常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动—肝风内动
　　　　　　　　颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦或涩—瘀血内阻
　　　　　　　　本证多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患，或先天脑发育不全
证机概要——瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动
治法——活血化瘀，熄风通络
代表方——通窍活血汤加减　　　　　　　　本方活血化瘀，醒脑通窍，适用于瘀阻头
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　巅，头痛头晕，肢体抽动等证
常用药——桃仁、红花、赤芍、川芎—活血化瘀
　　　　　　　　　　麝香、老葱—通阳开窍，活血通络
　　　　　　　　　　地龙、僵蚕、全蝎—熄风定痫
加减——痰涎偏盛者—加半夏、胆南星、竹茹
　　　　　　　　气虚血瘀（头部刺痛，精神恍惚，心中烦急，头晕气短，唇舌紫暗，
　　　　　　　　　　　或有瘀斑、瘀点，脉弦涩）—黄芪赤风汤送服龙马自来丹
　　　　4．心脾两虚证
症状——反复发作，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦—脾胃虚弱，脾气不升
　　　　　　　　面色苍白，形体消瘦—脾虚后天生化之源不足
　　　　　　　　纳呆，大便溏薄—脾气亏虚，运化失职
　　　　　　　　舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱—心脾亏虚之象
证机概要——痫发日久，耗伤气血，心脾两虚，心神失养
治法——补益气血，健脾养心
代表方——六君子汤合归脾汤加减
　　　　　　　　　　前方—健脾益气，化痰降逆，适用于神疲乏力，纳呆便溏等脾虚证
　　　　　　　　　　后方—益气养血，补心安神，用于心悸气短，失眠多梦等证
常用药——人参、白术、茯苓、甘草—健脾益气，助运化
　　　　　　　　　　陈皮、姜半夏—理气化痰降逆
　　　　　　　　　　当归、丹参、熟地黄—养血和血
　　　　　　　　　　酸枣仁—养心安神
　　　　　　　　　　远志、五味子—敛心气，宁心神
备选方——六君子汤合温胆汤
加减——痰浊盛而恶心呕吐—加胆南星、姜竹茹、栝楼、菖蒲、旋覆花
　　　　　　　　便溏者—炒米仁、炒扁豆、炮姜
　　　　　　　　夜游者—生龙牡、生铁落
　　　　　　　　头晕失眠—胡桃仁、胡麻仁、制首乌、紫河车
临证备要——本证常由后天之本失于调养所致，故治疗应调理后天，补益脾胃
　　　　5．心肾亏虚证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
症状——痫病频发，神思恍惚—痫病反复发作，或肝火亢盛，必伤肝肾阴液，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　致神失所养
　　　　　　　　心悸，健忘失眠，头晕目眩—肾精不足，脑失所养
　　　　　　　　两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽—肝肾阴液亏耗，面窍失养
　　　　　　　　腰膝酸软—腰为肾之府，肝肾阴虚，腰府失养
　　　　　　　　大便干燥—大肠液亏
　　　　　　　　舌质淡红，脉沉细而数—心肾阴虚内热之象
证机概要——痫病日久，心肾精血亏损，髓海不足，脑失所养
治法——补益心肾，潜阳安神
代表方——左归丸合天王补心丹　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　足证
　　　　　　　　　　前方—滋补肝肾，填精益髓，适用于头目眩晕，腰膝酸软等真阴不
　　　　　　　　　　后方—滋阴养血，安神宁心，适用于心悸失眠，神思恍惚等证
常用药——熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子—补益肝肾
　　　　　　　　　　鹿角胶、龟板胶—峻补精血
　　　　　　　　　　川牛膝—补肾强腰
　　　　　　　　　　生牡蛎、鳖甲—滋阴潜阳
加减——神思恍惚，持续时间长者—加阿胶补益心血；柏字仁、磁石、朱砂
　　　　　　　　心中烦热者—加炒栀子、莲子心
　　　　　　　　大便干燥者—加玄参、天花粉、当归、火麻仁
　　　　上述各证方中，可加入适量的全蝎、蜈蚣等药，以熄风解毒，活络解痉而镇痫，可提高疗效。一般研粉，每服1…1。5克，每日2次，小儿酌减。
　　　　其它疗法
　　　　一、针灸
　　　　1．针刺心俞、肝俞、鸠尾、间使、丰隆、神门等穴，治肝风痰浊证。
　　　　2．针刺风池、太冲、曲池、足三里穴，治肝风痰热证。
　　　　二、单方、验方
　　　　1．惊痫汤　　丹参30　g　赤芍12　g　红花4。5　g　　夜交藤30g枣仁15g　　地龙9g珍珠母30　g　适用于瘀血阻络，心神不宁型。
　　　　2．气痫汤　　丹参30g　　合欢皮30　g　赤芍12　g　红花4。5　g　川楝子9　g　青陈皮各9　g　白芷6g。适用于气滞血瘀型。
　　　　3．风痫汤　　丹参、大青叶、珍珠母各30　g　赤芍12　　g红花4。5g　　葛根9g　　薄荷3g　地龙9g　　肝阳化风，瘀血阻络
　　　　4．痰痫汤　　丹参、夜交藤、珍珠母各30　g　川芎、半夏、地龙、僵蚕各9g　　红花4。5g　　胆南星6g　　痰瘀交阻，肝风内动。
　　　　名老中医经验
　　　　1．阴阳分治（宋选卿）
阳痫——病程较短，体质强壮，平素面色红润，颧红，便干，尿黄，发病急，
　　　　　　　　口吐涎沫绸粘，