中医内科学(七版)-第24节

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治法——豁痰化瘀，调畅气血
代表方——癫狂梦醒汤加减　　　　　　　本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郁滞，痰热郁结之证
常用药——桃仁、赤芍—活血化瘀——丹参、红花、
　　　　　　　　　　柴胡—疏肝理气，使气行则血行——香附、郁金
　　　　　　　　　　大腹皮、青陈皮、苏子、桑白皮、半夏—行气宽中，消痰利水
　　　　　　　　　　木通—清心火
　　　　　　　　　　甘草—调和药物
加减——①痰涎壅盛—加石菖蒲、胆南星、天竺黄
　　　　　　　　②痰郁化热者—黄芩、黄连、大黄
　　　　　　③有蓄血内结—加服大黄庶虫丸（6克，日3次），祛瘀生新，攻逐瘀血
　　　　　　　　④不饥不食—加白金丸（化顽痰，祛恶血）
　　　　3．火盛伤阴证
症状——癫狂久延不愈，时作时止，其势较缓，呼之能自制—胃肠积热，心肝
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　之火、势已渐挫
　　　　　　　　但有疲惫之象—久病不已，正气被耗
　　　　　　　　面红而垢，形瘦，口干便难，舌尖红无苔，有剥裂，脉细数—阴虚火
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　旺，阴液耗伤
　　　　　　　　夜不安寐，烦惋焦躁—虚火扰神，心神不安
证机概要——心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调，阴虚火旺，
　　　　　　　　　　　　　神明受扰
治法——育阴潜阳，交通心肾
代表方——二阴煎合琥珀养心丹
　　　　　　　　　　前方—重在滋阴降火，安神宁心，适用于心中烦躁，惊悸不寐等阴
　　　　　　　　　　　　　　　　虚火旺之证
　　　　　　　　　　后方—偏于滋养肾阴，镇惊安神，适用于惊惕不安，智力迟钝等心
　　　　　　　　　　　　　　　　　肾不足之证
常用药——生地黄、玄参、麦冬—养阴清热—生地黄、当归
　　　　　　　　　　黄连、木通、淡竹叶、灯心草—泻热清心安神—牛黄、黄连
　　　　　　　　　　茯神、枣仁、甘草—养心安神定志—茯神、枣仁、柏子仁
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重镇安神—琥珀、龙齿、朱砂、金箔
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　补益心气—人参
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　化痰开窍—远志、石菖蒲
加减——①痰火未平，舌苔黄腻，舌质红—加胆南星、天竺黄
　　　　　　　　②心火亢盛—加朱砂安神丸
　　　　　　　　③睡不安稳—孔圣枕中丹
　　　　　其→→→→→→→→→→→→→→
　　　　　一、辨病论治
　　　　何绍奇《现代中医内科学》分两型论治
　　　　（一）阴性症状
　　　　1．评定量表
　　　（1）情感平淡或迟钝（面部表情很少变化、自发动作减少、姿势表情贫乏、眼神接触差、无情感反应、情感不适切、语调缺乏波动）
　　　（2）思维贫乏（语言贫乏、语言内容贫乏、言语中断、应答迟缓）
　　　（3）意志缺乏（衣着及个人卫生差、工作学习不能持久、躯体少动、娱乐兴致减少、性活动减少、亲密感缺乏，交友兴趣下降）
　　　（4）注意障碍（不注意社交、交谈时注意不集中）
　　　　　2．方药　　四逆加桂汤：附子60g　　干姜30g　　肉桂15g　　甘草15　g　。如见倦怠畏寒，阳虚明显者加肉苁蓉、锁阳、仙茅、巴戟天、淫羊藿、熟地黄各15g　　。水煎服，日1剂。60…90剂为一疗程。
　　　　（二）阳性症状
　　　　1．评定量表
　　　　（1）幻觉（听幻觉、评论性、对话性、躯体或触幻觉、嗅幻觉、视幻觉）
　　　　（2）妄想（被害、嫉妒、夸大、宗教、关系妄想、罪恶感或过失妄想、被控制妄想）
　　　　（3）怪异行为（衣着怪异、动作怪异、攻击行为、重复式刻板行为）
　　　　（4）思维障碍（思维出轨、答不对题、言语不连贯、逻辑障碍、赘述、言语云集、言语随境转移、音联意连）
　　　　2．方药　　加味柴胡龙骨牡蛎汤：柴胡15g　　龙骨、牡蛎各60g　　半夏15g　　桃仁30　g　红花15g　　赤芍30g　　大黄30g　。水煎服，日一剂，60…90剂一疗程。
　　　　二、辨病用药
　　　　单味药物如桑寄生、洋金花、马钱子、黄芫花、大戟、水牛角、地龙治疗精神病也取得了一定的疗效，可随证或单独选用，但大多毒性较大，注意掌握用量，防止中毒。
　　　　三、针灸
　　　　四、移情易性（心理治疗）
　　　在其康复期，为一不可缺少的治疗措施。一般分下列几个阶段：
　　　　1．选择和具备良好的环境，树立良好的医风（包括医务人员的仪态），严格执行保护性医疗制。
　　　　2．发泄　　态度和蔼，耐心听病人的叙述，让患者畅所欲言，一吐为快。掌握时机，取得病人的信任。
　　　　3．分析　　同病人一起分析病史，找出发病的心理矛盾，着重分析患者的个人性格，心理因素和社会环境因素等促使发病的机理，唤醒病人对本病的正确认识。
　　　　4．疏导　　在上述有利的掉件基础上，因势利导，进行心理治疗。
　　　　（1）内疏导　　要求病人加强个人涵养、应激和适应社会环境的能力，进行自我锻炼。
　　　（2）外疏导　　着重使心理矛盾向外疏散，以使之消失。
　　　　①鼓励宽慰：以平舒情绪
　　　　②转移法：利用某些良性刺激来代替其不良刺激，以消除其心理矛盾。使病人利用自己的爱好兴趣：书法、绘画、音乐、戏曲、体育、棋艺、垂钓、旅游，以转移其对心理矛盾的注意或和记忆，籍以忘记或冲淡其心理创伤。
　　　　③支持法：帮助病人解决造成心理矛盾的问题，做到精神上的同情，道义上的支持，同时要宣传法制，使病人得到一种政策保护感。
　　　　④暗示：曹操的望梅止渴，即是一例。
　　　　名老中医经验
　　　　1．癫证治疗（魏舒和）　明玳瑁10g　　珍珠目、茯神、生龙齿、生牡蛎各15g　　焦远志10g　　石菖蒲4g　　天竺黄5g　　胆南星10　g　柏子仁10g　　川贝10g　　青黛3g　　半夏曲10g　炙甘草g磁朱丸12g（包）　适用于阴虚肝热，扰及心神。方中取玳瑁气味咸寒，质坚体重，解毒清热之功近于犀角，镇心安神之力相等珍珠，清心热而疗心风，止惊癜而泻肝火；磁朱丸镇惊安神，潜阳纳气；龙齿、牡蛎、珍珠母镇静安神；远志、菖蒲、茯神补心安神，化痰定志；天竺黄、胆南星、川贝、半夏趋清热豁痰，定惊安神；青黛解毒清热，凉血平肝。共凑平肝潜阳，育阴安神，化痰清热之功效。　
　　　　2．癫狂证治疗经验谈（王文鼎）狂证初期，多为痰火蒙蔽清窍，多动少静，《难经》“重阳者狂”是对这一病机的概括。当正盛邪实、痰火内炽之时，每用自拟狂证方，对顿挫病势，确有良效。狂证方：白砒石、雄黄、雌黄各3g　　，绿豆360粒，栀子40枚，急性子9g　。将绿豆泡去皮，晾干，与砒石同研为极细面；栀子不见火烘干，急性子与雄、雌黄均分别研成细粉再将各药混合研匀。服时取上药2克，加牛黄、冰片各0。1，调适量白糖和面粉，烙成饼服下，服后必大吐泻。若不吐，用鸡毛引吐。患者此时困倦思睡，切勿惊动；醒后呼渴，可给铁锈煎水饮之。若无效，次日再用药一次。
　　　　3。癫狂证与“醒脑定”（何任）　　基本方：百合、生地、菖蒲、郁金、生大黄、生明矾、白芍、白术、茯苓、丹参、白芥子、生铁落、青礞石、法半夏、陈皮、小麦、珍珠母、生甘草、红枣。水煎服，日1剂，，20…40天一疗程。
　　　　　4．癫狂从痰论治（陈元新）　　采用下列3方依次进行治疗：
　　　　（1）逐痰、逐瘀：明矾120g　　冰糖120　g　水600ml，水煎服200ml；顿服。服后当吐泻3…4次，再服下方：青礞石12　g　郁金6　g　沉香末1。5g　大黄12g煅龙齿6g　　琥珀1。5g朱砂1。5g炒枣仁12g石菖蒲6　g　　党参6　g　川贝母6　g　连翘6g　　，合研细末，此为2日量，分作4次服，连服4剂，8天服完。在服末药时，先用竹茹12　g　　三七15　g　莲子心1　g　，水煎两次水调药进服，日1剂。
　　　　（2）清心、安脑：生地黄、麦冬、白芍、茯神各12　g　石菖蒲、石斛、丹皮、陈皮、木通、知母各9　g石膏20g大黄15g（后下）　　磁石15g（先煎）　　炒枣仁12g　　远志9g　　。水煎服，10剂，之后服末药方4剂（8日量）。
　　　　5．风引汤治疗癫狂病（王瑞道）　紫石英30　g　寒水石、生石膏、滑石、赤石脂、白石脂、龙骨、牡蛎各15g生大黄（后入）、干姜、桂枝、甘草各10g。日1剂，两次分服。功用：清热泻火，重镇安神，理气行瘀，祛痰利湿。
　　　　6．增损旋覆代赭汤治狂证（武久思）　　旋覆花10g（包）　　代赭石15g　　半夏10　g　陈皮10　g　茯苓10g香附10g　沉香末3g　　黄连9g　　。镇心涤痰，泻肝清火。
　　　　预防与调护
　　　　1．重视精神疗法　　移情易性：防止环境的恶性刺激，增加社会接触，参加娱乐活动。
　　　　2．加强护理：注意精神护理；不宜从事高空作业及驾驶、操纵机械与危险大的工作。正确对待患者的各种表现，关心、体贴、照顾病人。对重症病人采取防护措施，注意安全，防止以外。
　　　　3．加强妇幼保健工作：加强母孕期间的卫生，避免精神刺激，对有阳性家族史者劝阻生育子女。注意幼儿的发育成长，发现精神异常及早诊治。






































　　　　　　　　第　　五　　节　　　　　　　　　　　　　痫　　　　　　　　病

　　　　定义
　　　　痫病是种反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。
　　　　释义
　　　　“痫”字为“间”字简体。从“病”从“间”，间者，即指其病发作有时，间隔发作。
　　　　本病亦称“癫痫”，俗称“羊痫风”。《内经》称“胎病”，属“巅疾”范畴；《千金要方》称为“癫痫”。
　　　　分类
根据发病时的叫声——马痫、牛痫、猪痫、羊痫、鸡痫（五痫）
根据发病原因——风痫、惊痫、食痫、痰痫　（〈源候〉）
根据脏腑辨证——心痫、肝痫、肺痫、肾痫、肠痫
　　　　流行　　
　　　　我国患病率为3…6‰，且80％在18岁以前发病。男性略多于女性，约1。15：1~1。7：1。70％左右为强直—阵挛型。按我国12亿人口计算，全国共有600万癫痫患者。
　　　　历史沿革
　　　　《内经》初步记载了本病的临床表现，且正确地认识到本病与先天因素有关。〈素问？奇病论〉：“人生而有病癫疾者……病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为癫疾也”。
　　　　2．《诸病源候论？痫候》：“其发病状，或口眼相引而目睛上摇，或手足掣纵，或背强直，或颈项反折。”
　　　　3．宋金元时代，对本病的发病机理阐述较深刻。张子和认为，本病常由肝经热盛引起。朱丹溪强调痰迷孔窍引发本病。如《丹溪心法？痫》：“无非痰涎壅塞，迷闷心窍”。
　　　　4．明代医家对癫、狂、痫作了明确的划分。王肯堂：“究其独言癫者，祖素问也；言癫痫、言癫狂者，祖灵枢也。要之癫狂痫，大相径庭非名殊而实一之谓也。”“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛纵抽掣，目上视，或口眼歪斜，或口作六畜之声。”
　　　　5．《古今医鉴？五痫》：“发则猝然倒仆，口眼相引，手足搐溺，脊背强直，口吐涎沫，声类畜叫，食倾乃苏。”
　　　　　6．对于治疗，虞抟指出：“痫病主乎痰，因火动之所作也。治法，痫宜乎吐。”对于实证，他选录了龙脑安神丸、二白丸、朱砂滚痰涎丸、碧霞丹、控涎丹、牛黄泻心汤、牛黄清心丸。
　　　　　《临证指南医案？癫病》按语（龚商年）：“痫之实证，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者，当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之”。
　　　　王清任认为痫病的发生与元气虚，“不能上转于脑髓”，与脑髓瘀血有关，并创龙马自来丹、黄芪赤风汤主之。
　　　　范围
　　　　　本节之内容，以癫痫大发作的证治为主，但对小发作等类型也可通用。包括西医之原发性与继发性癫痫。
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　1．七情失调
大惊大恐　→气机逆乱→肝肾受损→阴不敛阳而生热生风
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脾胃受损→精微不布→痰浊内聚→遇诱因→痰浊随气上
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　逆，或随火炎，或随风动→蒙蔽心神清窍→发作
〈素问？举痛论〉：“恐则气下”，“惊则气乱”
　　　　小儿脏腑娇嫩，形气未充，或素蕴风痰→因于惊恐→易患痫病
　　　　2．先天因素
在母腹中时，其母有所大惊→惊则气乱→胎气逆乱，脏气不平　　　　　　　　　　发病