中医内科学(七版)-第23节
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二、病机
1．基本病机——由七情内伤，饮食失节，禀赋不足→痰气郁结，或痰火壅盛
→ 脏气不平，阴阳失调，闭塞心窍，神机逆乱
2．病位——心，与肝、胆、脾、肾关系密切
3．病理因素——痰、气、火、瘀
四者常相互兼夹、相互影响，且以气郁为先
肝气郁结，肝失条达→气机郁滞→气滞湿停→凝聚为痰
心脾气结→郁而生痰→痰气互结→蒙蔽神机
气郁化火→炼液为痰→痰火上扰神明
病久——气滞血瘀→凝滞脑气→兼见血瘀
4．病理演变
初起——多属实证——痰气郁结（癫病）、痰火壅盛（狂病）
久病——虚实夹杂——心脾亏虚，气血不足（癫病）、火盛伤阴，气血不足（狂病）
5．转归预后
关键——早期诊断，及时治疗，重视精神调护，避免精神刺激
失治、误治，或多次复发——病情加重，难以逆转
诊查要点
一、诊断依据
1．多有家族史，脑外伤史，情志内伤史（忧愁、悲哀、焦虑、恐惧、愤恨、志意不遂、人事怫意、突遭变故）。
2．主症：精神抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃独语，语无伦次；或突然狂乱无知，躁扰不宁，骂詈叫好，打人毁物，不避水火，不辨亲疏。
思维障碍；情感脏碍；感知障碍；行为障碍；人格改变；（分裂样人格）；妄想（关系妄想、被害妄想、影响妄想）；紧张综合征（紧张性木僵、紧张性兴奋）。
排除药物、中毒、热病原因所致。
4．头颅CT 、 MRI及其它辅助检查无阳性发现。
二、相关检查
其诊断在遗传生物学、生物化学等实验室检查尚未发现有特异性变化以前，主要根据病史及临床症状，即建立在临床观察和精神病理学基础上。
1． 癫证
（1） 症状标准：以情绪低落为主要特征，症状持续至少2周，而且至少具有下列9项表现中的4项：兴趣丧失；精力减退；行为迟钝；自轻自责；思维缓慢；消极自杀；睡眠障碍；食欲不振；性欲减退。
（2）严重程度标准：造成本人痛苦或严重影响本人日常活动。
（3）排除标准：排除器质性精神障碍。
2．狂病
（1）症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少1周。而且至少具备下列9项中的3项：言语增多；联想加快；注意力不能集中；有夸大倾向；自我感觉良好；活动增多；行为轻率；性欲亢进；睡眠减少。
（2）严重程度标准：影响了本人的日常活动或给别人造成麻烦者。
（3）排除标准：排除器质性精神障碍。
气脑造影及CT检查表明初次发病的早期精神分裂症病人或精神分裂症高发家庭子女发病前的青少年可有脑室扩大。MRI发现，除了脑室扩大，且以前额角最为明显外，胼低体有明显的发育异常。
三、病症鉴别
1．癫证与郁病
共同点——均与五志过极，情志内伤有关。临床表现均有精神抑郁，易怒善哭
郁病——心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，咽中如有物
梗阻等自我感觉异常为主；或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神
志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人，不发时如常人
癫证——一般无自控能力，神明逆乱，神智不清
2．癫证与痴呆
共同点——均有神情呆滞，表情淡漠，多疑善虑
癫证 痴呆
病因病机 痰气郁结，神机逆乱 髓减脑消，神机失用
证候特征 精神抑郁，表情淡漠，语无 神志呆滞，愚笨迟钝
伦次，喃喃自语，静而少动 以智能低下为主
自制能力 无自控能力 部分症状可自制
3．癫证与狂证
共同点——两者均属性格行为异常的精神疾病
癫证 狂证
病机 痰气郁结，神机逆乱 痰火壅盛，神机错乱
症状 沉静独处，言语支离，怕见生人， 躁动狂乱，骂詈叫号，
或哭或笑，沉默痴呆 打人毁物，气力逾常
特征 精神抑郁，静而多喜 精神亢奋，动而多怒
病性 属 阴 属 阳
4．狂证与蓄血证
共同点——均有精神失常，躁动狂乱
蓄血发狂——为瘀热交阻所致，多见于伤寒热病，临床以少腹硬满，小便自利，
大便黑亮如漆
狂证——痰火壅盛所致，突然喜怒无常，狂乱奔走，骂詈叫号
辨证论治
一、辨证要点
1．区分癫证与狂证之不同
癫证——初期以情感障碍为主——情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶
动；病情进展：思维障碍，情绪低下，沉默
寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作
能力；再发展：淡漠不知，喃喃自语，终日
闭户，不知饥饱
狂证——初期以情绪高涨为主——兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动
恶静。病进：渐至频繁外走，气力倍增，刚
暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，或出
骂詈叫号，不避水火，不辨亲疏。晚期：正
气大亏，邪气犹存
2．辨病性虚实
初病——属实——癫病：气郁、痰阻、血瘀
狂病：火郁、痰壅、热郁
久病——虚实夹杂——癫病：脾气心血不足
狂病：心肾阴伤，水不济火，致阴虚火旺
二、治疗原则
初期——邪实——理气解郁，畅达神机，降（泄）火涤痰，化瘀开窍
后期——正虚——补益心脾，滋阴养血，调整阴阳
同时配合移情易性，加强护理
三、证治分类
（一）癫证
1．痰气郁结证
症状——精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，妄见妄闻—肝郁乘脾，脾失健运，
输布失司，聚液成痰，阻于心窍
喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽浊不分—痰迷心窍
时时太息，不思饮食—肝郁不舒，肝气乘脾，脾失健运
舌红苔腻而白，脉弦滑—气滞痰结之象
证机概要——肝气郁滞，脾失健运，痰郁气结，蒙蔽神窍
治法——理气解郁，化痰醒神
代表方——逍遥散合顺气导痰汤加减
前方—以疏肝理气、解郁散结为主，用于肝郁脾虚证
后方—涤痰开窍，用于痰浊蒙蔽心窍证
常用药—— 柴胡、薄荷—舒肝解郁
逍遥散 当归、白芍—养血柔肝
白术、茯苓、甘草—益气健脾
顺 气 半夏、胆南星—燥湿化痰——竹茹、天竺黄
导痰汤 枳实、陈皮木香、香附—理气化痰（气降痰也降）—沉香
加石菖蒲、郁金、远志—解郁开窍醒神
加减——①痰浊较甚者—控涎丹（祛痰饮而不伤正）
②痰迷心窍（神思迷惘，表情呆钝，言语错乱，目瞪不瞬，苔白腻）
—先以苏合香丸芳香开窍，继以四七汤加胆星、菖蒲、郁金
③病久痰气郁结（面黯，舌紫，脉沉涩）—桃红花、芍药、泽兰
④痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神（不寐易惊，烦躁不安，舌红苔黄，
脉滑数）—黄连温胆汤合白金丸
临证备要——本证以邪实表现突出，自当以祛邪为要。
2．心脾两虚证
症状——神思恍惚，魂梦颠倒，心悸易惊，善悲欲哭—癫病日久，脾失健运，
生化乏源，气血两虚，心神失养
面色恍白，肢体困乏，饮食锐减—脾虚血亏，健运失职
言语无序，幻觉、妄闻、妄见—气血俱虚，神明失养，灵机混乱
舌淡，苔薄白，脉沉细无力—心脾不足之象
证机概要——癫证日久，脾失健运，生化乏源，气血俱衰，心神失养
治法——健脾益气，养心安神
代表方——养心汤合越鞠丸加减
前方—健脾养心安神为主，适用于心悸易惊，健忘失眠，饮食减少
等心脾两虚证
后方—以行气解郁，条畅气机为主，适用于胸膈痞闷，饮食不消等
气、血、火、湿、食、痰六郁证
常用药—— 人参、黄芪、茯苓、甘草—补益脾气
当归、川芎—养心血
茯神、远志、枣仁、柏子仁、酸枣仁、五味子—宁心安神
肉桂—引药入心（去掉半夏曲）
香附—理气开郁——气郁（血郁、湿郁）
川芎—行气活血——血郁（气郁）
苍术—燥湿健脾——湿郁（痰郁）
神曲—消食和胃——食郁
栀子—清热泻火——火郁
加减——①心气耗伤，营血内亏，悲伤欲哭—合甘麦大枣汤
②气阴两虚—太子参、麦冬
③神思恍惚、心悸易惊—龙齿、磁石、珍珠母
④病久脾肾阳虚，反应及动作迟钝，嗜卧，四肢欠温，面色苍白，舌
淡，脉沉细—加附子、肉桂、巴戟天、仙茅、仙灵脾
（二）狂证
1．痰火扰神证
症状——平素急躁易怒，头痛失眠，两目怒视，面红目赤—五志化火，鼓动阳
明痰火，上扰清窍
突然狂乱无知，骂詈叫号，不避亲疏—痰火扰乱神明，神机错乱
逾垣上屋，登高而歌，弃易衣而走，打人毁物，气力逾常—四肢为诸
阳之本，阳盛则四肢实
不食不眠—气火有余之象
舌质红绛，苔黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数—痰火壅盛之象
证机概要——五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱
治法——清心泻火，涤痰醒神
代表方——生铁落饮加减 本方清心泻火，涤痰醒神，适用于痰热上扰，
窍蒙神昏之证
常用药——生铁落—平肝重镇，降逆泻火——珍珠母、生龙齿、琥珀
钩藤—平肝风，清心肝之热
胆星、贝母、茯苓、橘红—清热涤痰——鲜竹沥（茹）
菖蒲、远志、辰砂、茯神—祛痰开窍，宁心安神
天冬、麦冬、丹参、玄参—清心热，养心血，固心阴
连翘—清心泻火——黄芩、黄连、龙胆草、大黄
加减——①痰火壅盛（苔黄垢腻）—礞石滚痰丸（逐痰泻火），继用安宫牛黄丸
②阳明腑热热（狂笑歌号，毁物伤人，大便秘结，苔黄腻燥裂，脉实大）
——大承气汤、大黄黄连泻心汤（生大黄、玄明粉、枳实、黄连、
栀子、竹茹、玄参、天花粉、代赭石、生龙牡、龙齿
烦热渴饮—石膏、天花粉、知母、生地黄
③瘀热阻窍（久病面色晦滞，狂躁不安，行为怪异，舌质青紫有瘀斑，
脉沉弦）—加丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭
④神志较清，痰热未尽，心烦不寐—温胆汤合朱砂安神丸
2．痰热瘀结证
症状——癫狂日久不愈，躁扰不宁，恼怒不休，甚则登高而歌，弃衣而走，妄
见妄闻—痰瘀互结，机窍为之阻塞，神明无由出入
面色晦安滞而垢，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄而苔干脉弦细或细
涩—气滞血瘀痰结之证
证机概要——气郁日久，痰结日深，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞
治法——豁痰化瘀，调畅气血
代表方——癫狂梦醒汤加减 本方重在调畅气血，豁痰化瘀，适用于气血
郁滞，痰热郁结之证
常用药——桃仁、赤芍—活血化瘀——丹参、红
