中医内科学(七版)-第21节

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延长，常感睡眠不够，白天有疲乏感，伴有短暂小寐。由于睡眠时间减少，常很早上床，因而更加早醒，这种失眠称为相对性失眠。
　　　　现代意义：现代医学认为，引起失眠的原因可有躯体因素：疼痛、瘙痒、咳嗽、喘息、夜尿、吐泻等。环境因素：生活习惯的改变，更换住所，声音嘈杂和光线刺激等。生物药剂因素：咖啡、浓茶、中枢兴奋药物如利他林、戒断反应等。也可由其它神经精神疾病所引起。但最常见的原因是精神紧张、焦虑恐惧、担心失眠等所致。有称为原发性失眠症。此外，如白天生活的影响，个性人格特征，自幼不良睡眠习惯以及遗传因素等都可成为引起持续失眠的原因。
　　　　二、病机
　　　　1．基本病机——情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴
　　　　　人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调解寤寐的基础。故各种因素导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，皆可导致不寐。
　　　　　2．病位——心与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关
病位在心——心主神明，神安则寐，神不安则不寐
脾胃——为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷之精微充，气血充足，神
　　　　　　　　得所养；脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安；
　　　　　　　　暴饮暴食，食积胃脘，胃气不和，也致失眠
肝胆——肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐
肾——肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐
　　　　3．病理性质
实证——火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）
虚证——血虚→心失所养　　　　　　　　　　临床虚多实少
本虚标实——阴虚火旺（心肾不交，君相火旺）→虚火扰心
　　　　　　　　　　　　暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安
　　　　诊查要点
　　　　一、诊断依据
　　　　1．主症：轻者入睡困难，或睡而易醒，或睡而不实，或时睡时醒，症状持续3周以上，重者彻夜难眠。
　　　　2．兼症：头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦。
　　　　3．病史：饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等。
　　　　4．经各系统体格检查及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。
　　　　　二、相关检查
　　　　临床采用多导睡眠图来判断：
　　　　1．测定其平均睡眠潜伏时间延长（长于30分钟）；
　　　　2．测定实际睡眠时间减少（每夜不足6。5小时）；
　　　　3．测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。眼快动睡眠期相对增加。
　　　　三、病证鉴别
　　　　应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。
不寐——是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难
生理性少寐——因一时性情志影响或生活环境改变引起，或老年人少寐早醒
　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点
　　　　1．辨虚实
虚证——阴血不足、心失所养——体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　多与肝、脾、肾失调有关
实证——火盛扰心——心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多与心火亢盛，肝郁
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　化火所致
　　　　2．辨脏腑
主要病位——心——心神被扰，火心神失养，神不守舍
　　　　　　　　　　　　　　　　　　与肝胆、脾胃、肾的阴阳气血失调有关
急躁易怒而不寐——肝火内扰
不寐伴脘闷苔腻——胃腑宿食，痰热内盛
心烦失眠，心悸气短，头晕健忘——阴虚火旺，心肾不交
不寐而面色少华，肢倦神疲——脾虚不运，心神失养
心烦不寐，触事易惊——心胆气虚
　　　　二、治疗原则
治疗大法——补虚泻实，调整脏腑气血阴阳
　　　　　　疏肝泻火
实证　　清化痰热　　　　　　泄其有余　　　　　　　　　　　　　　　　　　养血安神
　　　　　　消导和中　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安神定志　　　　镇惊安神　　　精神治疗
　　　　　　益气养血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清心安神
虚证　　健脾养心　　　　　　补其不足
　　　　　　补益肝肾
　　　　注意事项　　　　治疗不寐应掌握三个要领：
　　　　1．注意调整脏腑气血阴阳的平衡　　“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。
　　　　　2．强调在辨证论治基础上配合安神镇静　　　包括养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等。
　　　　　　3．注意精神治疗　　消除顾虑和紧张情绪，保持精神舒畅。
　　　　　三、证治分类
　　　　　1．肝火扰心证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　神
症状——不寐多梦，甚则彻夜不眠—恼怒郁闷，肝失条达，气郁化火，上扰心
　　　　　　　　性情急躁易怒—肝郁化火，肝火偏盛
　　　　　　　　伴头晕头胀，目赤耳鸣—肝火上扰清窍
　　　　　　　　口干口苦，便秘尿赤—肝火偏盛，伤阴耗液
　　　　　　　　不思饮食—肝郁乘脾
　　　　　　　　舌红苔黄，脉弦而数—肝火炽盛之证
证机概要——肝郁化火，上扰心神
治法——疏肝泻火，镇心安神
代表方——龙胆泻肝汤加减　　　　　　　　　本方泻肝胆实火，清肝胆湿热，适用于肝
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郁化火上炎所致的不寐多梦，头晕头胀，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　目赤耳鸣，口干便秘之症
常用药——龙胆草、黄芩、栀子—清肝泻火
　　　　　　　　　　木通、泽泻、车前子—清利湿热
　　　　　　　　　　柴胡—舒肝解郁，条达肝气
　　　　　　　　　　生地、当归—滋阴养血
　　　　　　　　　　甘草—和中
　　　　　　　　　　加生龙牡、磁石、朱茯神—镇心安神
加减——①胸闷胁胀，善太息—加香附、郁金、佛手、绿萼梅（舒肝解郁）
　　　　　　　　②头晕目眩，头痛如裂，不寐躁怒、大便秘结—当归龙荟丸
临证备要——不寐本于肝不舍魂（王成德）夫不寐之证，人多责之于心，实则非也。《内经》谓夜卧血归于肝，肝藏血，血舍魂，夜则入寐。若肝血虚，血不舍魂，则难入寐。古方珍珠丸，正是养血镇肝安魂、治疗不寐的好方子。仿珍珠丸自制镇肝安魂汤：太子参15　　丹参30　　麦冬24　　炒枣仁30生龙齿30　　珍珠母15　　桑葚子30　　白芍12　　茯苓15　　炙甘草3。水煎服，日1剂。
　　　　　　2．痰热内扰证
症状——心烦不寐，胸闷脘痞—痰浊宿食壅遏于中，积而生热，痰热扰心
　　　　　　　　泛恶嗳气，厌食吞酸—痰食中阻，气机不畅，胃失和降
　　　　　　　　头重目眩—痰浊上扰，蒙蔽清阳
　　　　　　　　舌偏红，苔黄腻，脉滑数—痰热中阻之象
证机概要——湿食生痰，郁痰生热，扰动心神
治法——清化痰热，和中安神
代表方——黄连温胆汤加减　　　　　　　　　本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心，见虚烦不宁，不寐多梦等证
常用药——半夏、陈皮、茯苓、枳实—健脾化痰，理气和胃
　　　　　　　　　　黄连、竹茹—清心降火化痰——栀子、栝楼、胆南星、贝母
　　　　　　　　　　龙齿、珍珠母、磁石—镇惊安神——琥珀粉、朱砂
加减——①伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑—加用半夏秫米汤：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　半　夏、陈皮、茯苓、神曲、麦芽、胆星、小米
　　　　　　②饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛—加神曲、山楂、莱菔子
临证备要——本证痰热内扰，应以清心化痰为主，治标之药以重镇安神为宜，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因其酸收敛邪，不利于化痰清热。
　　　　3．心脾两虚证
症状——不易入睡，多梦易醒—心脾亏虚，生血无源，运血无力，血不养心
　　　　　　　　心悸健忘—血虚神失所养
　　　　　　　　头晕目眩—气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，脑失所养
　　　　　　　　神疲食少，四肢倦怠，腹胀便溏—脾虚运化失职，形神失养
　　　　　　　　　面色少华，舌质淡—血虚不能上荣
　　　　　　　　　脉细无力—气虚血少之象
证机概要——脾虚血亏，心神失养，神不守舍
治法——补益心脾，养血安神
代表方——归脾汤加减　　　　　　　　本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚等证
常用药——人参、白术、甘草—益气健脾
　　　　　　　　　　当归、黄芪—补气生血
　　　　　　　　　　远志、枣仁、茯神、龙眼肉—养心安神　　
　　　　　　　　　　木香—补而不滞
加减——①心血不足较甚者—加熟地、白芍、阿胶
　　　　　　　　②失眠较著—加五味子、合欢花、夜交藤、柏子仁、生龙牡、磁石
　　　　　　　　③脘闷、纳呆、苔腻—半夏、陈皮、茯苓、厚朴
临证备要——①本证重点在补益气血以养心神，若气血亏虚较甚者，可合八珍
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　汤、人参养营汤
　　　　　　　　　　　　　②脾虚健运能力差，运用补益药时不要碍脾，应在处方中佐以少
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　量醒脾运脾药
　　　　　　　　　　　　③　煎煮方药时宜文火久煎
　　④脑力劳动过多者多为神经官能症，先师姚兴华老大夫用甘麦大枣汤、四逆散合《千金要方》之孔圣枕中丹加味投之，疗效颇佳：甘草、淮小麦、大枣、柴胡、白芍、枳实、龟板、龙骨、远志、菖蒲、茯神、枣仁、当归、夜交藤、菟丝子。诸药合用，心肝肾兼及，气血阴阳均顾，补而不滞，滋而不腻，使虚得补而郁得疏，心得养而神自安。
　　　4．心肾不交证
症状——心烦不眠，入睡困难，心悸多梦—肝肾阴虚，心阴不足，心肝火旺，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　虚火扰神，心神不安
　　　　　　　　头晕、耳鸣、健忘—肾精亏耗，髓海空虚，精明失养
　　　　　　　　腰膝酸软—肾虚腰膝失养
　　　　　　　　潮热盗汗，五心烦热，咽干少津—阴虚火旺，津液耗伤
　　　　　　　　男子遗精，女子月经不调—肾阴亏虚，冲任失养，或虚火扰动精室
　　　　　　　　舌红少苔，脉细数—阴虚火旺之征
证机概要——肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾
治法——滋阴降火，交通心肾
代表方——六味地黄丸合交泰丸　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不足证
　　　　　　　　　　前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴
　　　　　　　　　　后方清心泻火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证
常用药——熟地黄、山药、山萸肉—滋补肝肾，填精益髓
　　　　　　　　　　茯苓、泽泻、丹皮—健脾渗湿，清泻相火
　　　　　　　　　　黄连—清心降火
　　　　　　　　　　肉桂—引火归原
　　　　　　　　　　加朱砂、磁石、龙齿以重镇安神
加减——①阴虚火旺，遗精频作者—加黄柏、金樱子、石莲子
　　　　　　　　②　盗汗——麻黄根、浮小麦、煅龙牡
备选方——黄连阿胶汤—为一滋阴和阳的良方，用于病在少阴而心肾不交，心
　　　　　　　　　　烦不寐者，尤宜于温热病后，邪热未净，阴虚液少而致的虚烦不寐
　　　　　　　　天王补心丹—养阴安神，协调心肾，适用于思虑过度，心肾不交，阴
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　虚阳亢，以致虚火易动，不寐而兼梦遗、心悸、健忘者
　　　　　　　　朱砂安神丸—适用于心火亢盛者
临证备要——①三子养阴汤治不寐（黄寿人）　　根据我数十年临床体会，不寐症以热证为多见。盖心属火，肾属水，水升火降则阴阳平衡，神安而寐。若肾水不足，心神浮动而失眠，此乃虚热失眠证的基本病理变化。因此，治疗上应清心滋肾并举，自拟三子养阴汤：枸杞子12　　女贞子12　　沙苑子12　　生地24　　黄连6　　菊花9　　朱枣仁12　　朱柏子仁12　　。功用：养肝益肾，清热安神。主治怔忡、不寐等。②老年人相对性失眠可选用“眠纳多宁片”（即褪黑素），是以褪黑素为原料，配磷酸氢钙及纤维素精制成。褪黑素是大脑松果腺体分泌的，参与睡眠活动，其分泌量呈昼夜节律性变化，且随年龄增长呈下降趋势。该品可补充人体需要的褪黑素，能促进人体快速入眠，纠正失眠，，增加睡眠的深度，提高睡眠质量。每次1片（3mg），每日1次，睡前服用。
　　　　5．心胆气虚证
症状——虚烦不寐，多梦易醒，触事易惊—心胆虚怯，心神失养则不安，胆气
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　不足则志不宁
　　　　　　　　终日惕惕，胆怯心悸—心胆气虚，神魂不安
　　　　　　　　伴气短自汗，倦怠乏力，小便清长，舌淡，脉弦细—心胆气虚之征
证机概要——心胆虚怯