中医内科学(七版)-第19节

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　　　　　　　　　　　（痛、闷、胖、痰）
证机概要——痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞
治法——通阳泄浊，豁痰宣痹
代表方——栝楼薤白半夏汤合涤痰汤加减　　　　　　　
　　　　　　　　　　两方均能温通豁痰
　　　　　　　　　　前方偏于通阳行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者
　　　　　　　　　　后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失运，痰阻心窍者
常用药——栝楼、薤白—化痰通阳，行气止痛
　　　　　　　　　　半夏、胆南星、竹茹—清化痰热
　　　　　　　　　　人参、茯苓、甘草—健脾益气
　　　　　　　　　　石菖蒲、陈皮、枳实—理气宽胸
加减——①痰浊郁而化热—黄连温胆汤加郁金
　　　　　　　　②痰热兼有郁火—加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥
　　　　　　　　③大便干—加桃仁、大黄
　　　　　　　　④痰浊与瘀血并见者—合桃红四物汤
临证备要——①此型常用药物：天竺黄、天南星、半夏、栝楼、竹茹、苍术、
　　　　　　　　　　　　　桔梗、莱菔子、浙贝母。②痰浊每因过食肥甘，贪杯好饮，伤及
　　　　　　　　　　　　脾胃，聚湿生痰；痰为阴邪，其性粘滞，易伤阳气，阻滞血行，
　　　　　　　　　　　　而致气虚阳虚、湿浊痰阻。治疗应着重健运脾胃，在祛痰的同时，
　　　　　　　　　　　　配伍健脾益气之品，以消生痰之源，痰化气行，则血亦行。必要
　　　　　　　　　　　　时配以益气温阳之品。
　　　　　4．寒凝心脉证
症状——卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧—阴寒内盛，寒气客于背俞之脉
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心脉不通，不通则痛
　　　　　　　　多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重—寒为阴邪
　　　　　　　　心悸，胸闷气短，手足不温，冷汗出，面色苍白—寒凝胸中，胸阳失
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　展，心气痹阻，营血运行不畅
　　　　　　　　苔薄白，脉沉紧或沉细—阴寒之象
　　　　　　　　　　　　（痛、悸、冷、汗）
证机概要——素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振
治法——辛温散寒，宣通心阳
代表方——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
　　　　　　　　　　两方均能辛温散寒，助阳通脉
　　　　　　　　　　前方—重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者
　　　　　　　　　　后方—温经散寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞，手足不温，
　　　　　　　　　　　　　　　　冷汗自出，脉沉细者
常用药——桂枝、细辛—温散寒邪，通阳止痛
　　　　　　　　　　栝楼、薤白—化痰通阳，行气止痛
　　　　　　　　　　当归、芍药、甘草—养血活血
　　　　　　　　　　枳实、厚朴—理气通脉
　　　　　　　　　　大枣—健脾和营
备选方——阴寒极盛之胸痹重症（胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛剧无休　止，
　　　　　　　　　　伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微）—乌头赤石脂丸加筚拨、
　　　　　　　　　　细辛、高良姜
　　　　　　　　　　　　乌头——雄烈刚燥，散寒通络止痛
　　　　　　　　　　　　附子、干姜——温阳逐寒
　　　　　　　　　　　　川椒——温经下气而开其郁
　　　　　　　　　　　　赤石脂——固涩收敛心之阳气（含丰富的镁离子，能启动Na＋…K＋
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　泵，从而加强心肌收缩力）
加减——①胸痛并有瘀血之象—加川芎、赤芍、降香、乳香、元胡、筚拨
　　　　　　　　②痛剧而四肢不温，冷汗自出—即刻含化苏合香丸或麝香保心丸
临证备要——本证当以芳香走窜、温通行气类药物治疗为主：桂心、吴茱萸、
　　　　　　　　　　　　干姜、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香等，近
　　　　　　　　　　　　几年研制的喷雾剂、含化剂等速效、高效制剂，可用于急救。实
　　　　　　　　　　　　验研究证实，芳香温通类药物大多含有挥发油，具有解除冠脉痉
　　　　　　　　　　　　挛，增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血作用，同
　　　　　　　　　　　　时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的作用。但此类药物具有
　　　　　　　　　　　　辛香走窜之弊，应中病即止，以防耗伤阳气。
　　　　5．气阴两虚证
症状——心胸隐痛，时作时止—思虑劳伤，或劳累疲乏，耗损气阴，血行瘀滞
　　　　　　　　心悸气短，动则益身甚—　心气不足，动则气耗
　　　　　　　　伴倦怠乏力，声低气微，面色光白—心脾气虚
　　　　　　　　易于汗出—汗为心液，气虚不摄
　　　　　　　　舌淡红，舌体胖且边有齿痕，脉细缓或结代—气阴两虚之象
证机概要——心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞
治法——益气养阴，活血通脉
代表方——生脉散合人参养荣汤　　　
　　　　　　　　　　两者均能补益心气
　　　　　　　　　　生脉散—长于益心气，敛心阴，适用于心气不足，心阴亏耗者
　　　　　　　　　　人参养荣汤—补气益血，安神宁心，适用于胸闷气短，头昏神疲等
　常用药——人参、黄芪、炙甘草—大补元气，通经利脉
　　　　　　　　　　　肉桂—温通心阳
　　　　　　　　　　　麦冬、玉竹—滋养心阴
　　　　　　　　　　　五味子—收敛心气
　　　　　　　　　　　丹参、当归—养血活血
加减——①兼气滞血瘀—加川芎、郁金（行气活血）
　　　　　　　　②兼痰浊—茯苓、白术、白豆蔻（健脾化痰）
　　　　　　　　③兼纳呆、失眠（心脾两虚）—茯苓、茯神、半夏曲、远志、柏子仁、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　炒枣仁
备选方——①心脾两虚（神疲乏力，失眠多梦，纳呆）—养心汤加减：茯苓、
　　　　　　　　　　　茯神、远志、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、当归、川芎。②以心气虚
　　　　　　　　　　　为主者—保元汤合甘麦大枣汤：人参、黄芪、炙甘草、肉桂（或易
　　　　　　　　　　　桂枝）、丹参、当归、淮小麦、大枣
临证备要——常用补心气药物：人参、党参、黄芪、大枣、太子参。药理研究
　　　　　　　　　　　　证明，黄芪能增强正常心脏的收缩力，对中毒和疲劳而衰竭的心
　　　　　　　　　　　　脏，有增强心肌收缩力的作用。尚能使冠状动脉和肾动脉扩张。
　　　　　　　　　　　　生脉散有正性肌力的作用，可增加冠状动脉血流量，改善心脏缺
　　　　　　　　　　　　血状况，减少心肌耗氧量
　　　　6．心肾阴虚证
症状——心痛憋闷时作—素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤营阴，心肾阴虚，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水不济火，虚火内灼，心失所养，血脉不畅
　　　　　　　　虚烦不眠—虚火扰心，心神不安
　　　　　　　　腰膝酸软，头晕耳鸣—肾阴亏虚
　　　　　　　　口干便秘—大肠津亏
　　　　　　　　舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代—阴虚火甚
证机概要——水不济火，虚热内扰，心失所养，心脉不畅
治法——滋阴清火，养心和络
代表方——天王补心丹喝炙甘草汤加减
　　　　　　　　　　两方均为滋阴养心之剂
　　　　　　　　　　前方养心安神为主，治疗心肾两虚，阴虚血少者
　　　　　　　　　　后方以养阴复脉见长，主要用于气阴两伤，心动悸，脉结代之症
常用药——　　　　　　　　生地、玄参、天冬、麦冬—滋水养阴清热
　　　　　　　　　　　天王　　　人参、炙甘草、茯苓—补益心气，寓从阳引阴之意
　　　　　　　　　　　补心　　　柏子仁、酸枣仁、五味子、远志—养心安神，化阴敛汗
　　　　　　　　　　　丹　　　　　丹参、当归身—养心活血而通心脉
　　　　　　　　　　　　　　　　　　桔梗、朱砂—引药如经
　　　　　　　　　　　炙甘　　　炙甘草—甘温补中益气，缓急养心
　　　　　　　　　　　草汤　　　人参—益气健脾
　　　　　　　　　　　　　　　　　　地黄、阿胶、麦冬、麻仁、大枣—滋阴补血
加减——①阴不敛阳，虚火扰神（虚烦不眠，舌尖红少津）—酸枣仁汤以清热
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　除烦安神，不效者，黄连阿胶汤
　　　　　　　　②风阳上扰—珍珠母、磁石、石决明、琥珀粉
　　　　　　　　③心肾阴虚兼头晕目眩，腰膝酸软，遗精盗汗，心悸不宁，口干咽燥，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　—左归饮（滋阴补肾，填精益髓）
　　　　　　　　⑤兼气滞—加绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、栝楼
　　　　　　7．心肾阳虚证
症状——心悸而痛，胸闷气短—阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀阻
　　　　　　　　动则更甚—　动则气耗
　　　　　　　　自汗—气虚不能敛汗
　　　　　　　　面色光白　，神倦怯寒，四肢欠温—心肾阳虚，形体失温
　　　　　　　　四肢肿胀—阳虚水停
　　　　　　　　舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细而迟—脾肾阳气不足之征
证机概要——阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行淤滞
治法——温补阳气，振奋心阳
代表方——参附汤合右归饮加减
　　　　　　　　　　两方均能补益阳气
　　　　　　　　　　参附汤—大补元气，温补心阳
　　　　　　　　　　右归饮—温肾助阳，补益精气
常用药——人参—大补元气
　　　　　　　　　　附子—温补真阳
　　　　　　　　　　肉桂—振奋心阳
　　　　　　　　　　炙甘草—益气复脉
　　　　　　　　　　熟地、山萸肉、仙灵脾、补骨脂—温养肾气
加减——①伴气滞血瘀—薤白、沉香、降香、檀香、砂仁、香附、鸡血藤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　泽兰、红花、桃仁、延胡索、乳香、没药
　　　　　　　　②阳虚寒凝心脉（心痛较剧者）—鹿角片、川椒、吴茱萸、筚拨、良
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　姜、细辛、川乌、赤石脂
　　　　　　　　③兼水饮上凌心肺（水肿、喘促、心悸）—真武汤加汉防己、猪苓、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　车前子、北五加皮
　　　　　　　　④阳虚欲脱厥逆者—四逆加人参汤；或参附注射液40…60ml＋5％250…
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　500ml静滴
临证备要——①李明富：阳虚心痛治宜益气温阳，活血化瘀，一般常选用党参、
　　　　　　　　　　　　黄芪、白术益气扶正，病情较重者加红参或人参；肉桂、附子、
　　　　　　　　　　　　淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、鹿茸等温经散寒，
　　　　　　　　　　　　温肾助阳；川芎、丹参、莪术、当归、赤芍、红花等活血化瘀。
　　　　　　　　　　　　②陈可冀：老年人心肾气虚或阳虚，不能温润五脏，温煦心阳，
　　　　　　　　　　　　故心痛发作时，疼痛症状可以不重，但体乏无力，畏冷胸闷，气
　　　　　　　　　　　　短自汗却可能较甚，予保元汤补益心脾肺肾诸脏，冲服细辛、沉
　　　　　　　　　　　　香各0。5克常有较好效果。老年人舌质紫黯，有时可见瘀斑，其
　　　　　　　　　　　　心绞痛者出现率较高，可用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、
　　　　　　　　　　　　琥珀粉、冰片、三七、元胡）起补虚、理气、活血、定痛作用。
　　　　　　其它疗法
　　　　1．速效救心丸　　川芎、冰片等组成。活血理气止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛，每日3次，每次4…6粒。急性发作时每次10…15粒。
　　　　2，苏合香丸（《和剂局方》）　　芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，属于寒凝气滞证。每服1…4丸，疼痛时用。
　　　　3．苏冰滴丸　　苏合香、冰片等组成。芳香开窍，理气止痛。治疗胸痹心痛，真心痛属于寒凝气滞证。每服2…4丸，每日3次。
　　　　4．冠心苏合丸　　苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香组成。芳香开窍，理气止痛。用于胸痹心痛，气滞寒凝等，也可用于真心痛。
　　　　　急性发作期以消除疼痛为首务，可选用或合并应用如下措施：
　　　　1．寒证心痛气雾剂（香附、肉桂等）　　　温经散寒，理气止痛，用于心痛苔白者，每次舌下喷雾1…2次。
　　　　2．热症心痛气雾剂（丹皮、川芎等）　　凉血清热，活血止痛。用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾1…2次。
　　　　　3．麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等）　　芳香温通，益气强心。每次含服或吞服1…2粒。
　　　　4．活心丸（人参、五灵脂、麝香、熊胆等）　　养心活血，益气强心。每次含服或吞服1…2丸。
　　　　5．川芎嗪注射液4…120mg＋5％500ml，静滴，日1次；复方丹参注射液20…30ml＋10％500ml，静滴，日1…2次；参麦注射液100ml＋10％250ml静滴，日1次，不仅对休克、心律失常、心力衰竭有效，且对心绞痛也有效。
　　　　　名老中医经验
　　　　1．瘀血痹阻　　双和散（蒲辅周）：人参90g（或党参）　　茯神30g　远志肉（甘草水浸一宿　　炒）15g　　九节菖蒲（米泔水浸炒）60g　丹参（甜酒浸炒）30g　香附（童便浸炒）60g　　没药（麸炒）15g　琥珀粉15　g　血竭（研）15　g　鸡血藤15g。共为细末和匀，每次服1。5…3克，空腹温酒下，日3次（血竭也可用藏红花或红花）。
　　　　施今墨：心绞痛总属血行不畅所致。余治此以丹参、三七为主药，辅以菖蒲、远志，至于栝楼、薤白、二陈及桂枝汤之类也常用之。丹参活血，通心包络也可补心，生血