中医内科学(七版)-第17节

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　　　　6．主要延长动作电位过程类　　黄杨碱D、延胡索碱Ⅰ、木防己碱，通过延长动作电位过程，抑制异位节律点的自律性或消除折返而具有抗心律失常的作用。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（广东医学　　1985；（9）：33）
　　　　名老中医经验
　　　　1．功能性心律失常（朱锡祺）　　心动过速：太子参15g麦冬15g五味子6g淮小麦30g甘草6g大枣7枚，丹参15g百合15g生龙牡各30g磁石30g。心悸甚—加生铁落30g，便秘加生大黄3…4。5g。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　2．阵发性心动过速（费一峰）三参珍灵汤：太子参、丹参各18g　　苦参18…24　g　　珍珠母30g　　磁石30g缬草（可用甘松代）桑寄生各15g　炙甘草6g。阴虚—加生脉饮；胸阳不振，痰浊瘀阻者—加栝楼、薤白、桂枝、半夏等；气滞血瘀—重用丹参，加黄芪、赤芍、桃仁、红花等。
　　　　3．过早搏动（夏翔）
　　　　（1）活血宽胸汤：丹参15g　　川芎、葛根、玄参、麦冬、玉竹各15g。适用于心脉瘀阻，心阴亏损，多属于器质性早搏。
　　　　（2）养血宁心汤：当归、党参各12g　　麦冬10g　　五味子5g　　淮山药30g大枣5枚，炙甘草9g　　远志5g　　茯神9g。适用于气血不足，心神不宁，多属于功能性早搏。
　　　　4．房室传导阻滞（顾宣文）　　麻辛附子汤加味：麻黄30g　熟附子15g细辛9g　　肉桂15g　龙骨30g牡蛎30g　檀香9g　郁金12g　红花12g　川芎12g　炙甘草10g。体会：麻黄用量宜大，可由30g增至120g，并采用多次分服法，使药力持续而稳定在一定的水平上，在治疗中并无发汗之弊。
　　　　　专方辨证论治
　　　　一、过早搏动
　　　　1．心率1号　　黄芪　　党参　　五味子　　炙甘草　　当归　　熟地黄　　丹参　　降香（后入）石菖蒲各30g　　。水1200ml浓煎成600ml，分3次服，10天为一疗程。功用：益气滋阴，理气活血，养血安神。
　　　　药理研究：黄芪、党参调节细胞的代谢功能，促进心肌细胞内cAMP的增加，间接改善心肌细胞的电生理特性；丹参、当归、降香增加冠脉血流量和心肌营养血量，利于消除局部缺血、损伤、炎症、瘢痕引起的异位自律性；甘草能增强心肌功能，提高中枢神经的兴奋性，有利于抑制异位自律点；地黄浸膏中等浓度时有强心作用，并能通过影响心脏的电生理特性来抗心律失常；五味子能调节中枢神经及自主神经的功能；菖蒲具有明显的抗心律失常作用。合之具有控制心肌细胞的自律性，改善心肌的传导功能的作用。
　　　　2．益气活血温阳补肾方　　生黄芪　　党参　　补骨脂　　麦冬各15…30g桂枝9…12g炙甘草　　赤芍　　淫羊藿　　鹿衔草各15　g　五味子9　g　　红花6　g　生地30…45g　　丹参30g水煎服，日1剂，1个月1疗程。功用：益气活血，温阳补肾。
　　　　3．养心定搏汤　　生地30…60g　　麦冬12…24g　　桂枝15…30g　党参15…30g　炙甘草12…30g　　麻子仁10…20g　　生姜3…8片　　红枣10…20枚　　阿胶10…20g（烊冲）生龙牡各30g　　生龙齿130g　　川芎10…15g　　丹参15…30g　琥珀粉1。0…1。5g（吞）。用水约1500ml，黄酒250…500ml，浸泡30分钟以上，然后煎头汁600ml（或煎头汁400ml，二汁200ml混合）。煎煮到最后几分钟，可将锅盖打开，使酒气散尽，乘药汁热时溶入阿胶，分2…3次服，每次200…300ml，琥珀宜以蜂蜜适量调服，日1剂，症状减轻后可隔日1　剂。
　　　　4．三参稳律汤　　红参6　g　丹参30g　　苦参15…30　g　当归30　g　麦冬12　g　五味子12　g　薤白9g　　茯苓15　g　炒枣仁30g　　琥珀粉3g（冲）。水煎服，日1剂，2次分服。功用：益气化瘀，养阴宁心。
　　　二、阵发性室上性心动过速
　　　　1．炙甘草汤合生脉散加减　　太子参15g　　麦冬12g　　黄芪12　g　炙甘草9g　　生地12g　　五味子10g　　阿胶10g（烊）大枣3枚　　酸枣仁10　g　丹参10g　　红花10g。水煎服，日1剂。功用：益气养阴，养血安神。
　　　　2．定心汤　　龙眼肉30　g　　　酸枣仁15　g　山茱萸15g　　柏子仁12g　　生龙骨12g　　生牡蛎12g　　乳香3g　　没药3g。水煎服，日1剂。功用：补益心脾，养血安神。
　　　3．三参汤　　苦参20　g　丹参15　g　党参20g　大枣6枚。水煎服，日1剂，2次分服。功用：益气活血安神。
　　　　药理：苦参的有效成分主要是生物碱、黄酮类、甾醇、氨基酸等，其抗心律失常作用机制可能与其抑制心肌细胞的自律性和兴奋性，延长有效不应期有关。丹参主要成分为丹参酮。其作用主要是扩张冠状动脉，增加冠脉血流量，改善心脏功能，同时还能抗凝，促进纤维蛋白原溶解，并能扩张周围血管而降血压，另外还有镇静、镇痛作用。党参主要成分为皂甙、糖类及微量生物碱，具有生高红、白细胞，升高血糖，增强机体抵抗力，降低心肌兴奋性，扩张周围血管而降压等作用。大枣能降低血中胆固醇，增加血清蛋白，同时具有营养心肌细胞的作用。
　　　　　三、心房扑动和心房颤动
　　　　1．复脉散　　肉桂1。5g　　人参2g　　三七2g　　沉香2g　　阿胶5。5g　　北五加皮0。5g　　大黄0。5g　　朱砂0。5　g　珍珠0；5g　　川贝3g　　元胡5　g　琥珀粉1g。研粉；每剂含生药24克；每日8g；3次冲服；治疗1…4周。温阳复脉；宁心安神。
　　　　2．重镇安神方　　生龙牡（先煎）各24g　　首乌藤24　g　鸡血藤24g　　紫石英（先煎）18g　紫贝齿（先煎）18g　　当归18　g　炒枣仁12g　　远志12　g　柏子仁20g　　合欢皮20　g　炙百合20g　　丹参15g　　琥珀粉3g（冲）朱砂1g（冲）水煎服，日1剂。益气养心，安神定悸。
　　　　3．宁心复律汤　　　人参9g（另煎）麦冬5g五味子9　g　桂枝6…9　g　赤白芍各6…9　g　丹参30g　　甘草9　g　生龙牡各25g（先煎）　　琥珀粉6…9g（冲）。水煎服，日1剂，分2次服。双补气阴，调和阴阳，活血通络，安神定悸，通调血脉，调整心率。（银川市中医医院主任医师董平）
　　　　四、房室传导阻滞
　　　　1．温通复脉汤　　　党参10…15　g　黄芪10…15g　　柴胡10g　　干姜10g　　升麻10g　　肉桂1。5…3g（后下）　　白术10　g　当归10g　　陈皮10g　　麻黄3…6　g　细辛3…6g　　制附子10　g　炙甘草10g。水煎服；日1剂。或作丸剂。每次3克；日3次。益气补阳；温经散寒；提高脉率。（中国中医研究院西苑医院及老年医学研究所陈可冀）
　　　2．强心饮　　党参　　黄芪　　丹参　　麦冬各15g　　益母草30g　　附子9…15g　　淫羊藿12g　　黄精12　g　甘草6g。水煎服每日1剂。温阳益气，活血通脉。
　　　　现代研究：附子、麦冬有明显的强心作用。附子注射剂还能对抗垂体后叶素所引起的大鼠心肌缺血和心律失常；黄芪对正常心脏有加强其收缩的作用，对因疲劳而陷于衰竭的心脏，其强心作用更为明显；丹参具有抗心肌缺血，扩张冠状动脉及抗动脉粥样硬化作用，并对心率紊乱有较好疗效；黄精有防止动脉粥样硬化的作用；小量益母草碱能增强离体蛙心的收缩力；淫羊藿有扩张冠状动脉作用，对垂体后叶素引起的大鼠急性心肌缺血有保护作用，并能明显缩短肾上腺素或毒毛旋花子甙K所引起的实验性心律失常。
　　　　3．参附汤合冠心Ⅱ号加减　　　党参12g　　　附子10g　（先煎）　　仙灵脾12g　　桃仁　　丹参　　红花　　川芎　　当归各10g。水煎服，日1剂。温阳益气，活血化瘀。动物实验及临床观察均发现附子能增强心肌收缩力，改善窦房结及房室传导阻滞，希氏束心电图证实附子能缩短A…K间期，有类似于β受体兴奋剂异丙肾上腺素的作用。
　　　　4．生脉饮合补阳还五汤　　黄芪30…60　g　丹参30…60g　　地龙　　太子参各20…30g　五味子　　当归各10…15　g　川芎　　桃仁　红花各10　g　水煎服，日1剂。温养心肾，通阳复脉。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二节　　　　　　　　胸　　　　　　　　痹

　　　　　　　定义
　　　　胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
　　　　　　　释义
　　　　“心痛”之病名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。其后《灵枢五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”（《素问谬刺论》）、“真心痛”（《素问厥论》）
　　　　“胸痹”首见于《金贵要略》
　　　　后世医家或以心痛、或以胸痹称本病。均指以左胸膺或　　　中部发作性憋闷或疼痛为主要临床表现的一种病证。
　　　　　流行病学心脑血管病已成为危害人类健康的“第一杀手”。我国人群心脑血管病发病率逐年上升。全国每年心脑血管病死亡人数约260万，平均每小时死亡300人。
　　　　　历史沿革
　　　　1．《内经》对本病的病因、临床表现均有记载。《素问？脏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《素问？厥论》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”
　　　　2．《金贵要略？胸痹心痛短气病脉证治》认为“胸痹缓急”（心痛时发时缓）为本病的特点，其病机以阳微阴弦为主，以辛温通阳或温补阳气为治疗大法，并创栝楼薤白白酒汤等9张方剂，为后世医家所宗法。
　　　　　3．唐？孙思邈《千金要方》对胸痹的证候特征也有论述，并提出”胸痹引背时寒，间使主之。”强调针灸治疗。
　　　　　4．金元时代丰富了本病的治法：组方配伍多以芳香、辛散、温通之品，每与益气、阳血、滋阴、温阳之品相互为用。
　　　　5．明以前医家多将心痛与胃脘痛混为一谈，如《丹溪心法？心脾痛》：“心痛，即胃脘痛”。明？王肯堂《证治准绳》首次明确对心痛与胃脘痛作了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治疗死血心痛，开活血化瘀治疗心痛之先河。
　　　　6．清？陈念祖《时方歌括》以丹参饮治疗心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
　　　　范围
　　　　相当于——缺血性心脏病中的心绞痛、心肌梗死
　　　　其它——心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，也可参照本节内容辨证论治。
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　寒邪内侵　　
素体阳虚，胸阳不振——阴寒之邪乘虚而入→寒凝气滞，寒邪伤阳→胸阳不展，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　血行不畅→痹阻胸阳→胸痹
《医门法律中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”
《类证治裁胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”
本病常因阳虚感寒而发作，如天气变化、骤遇寒冷而卒发。
　　　　2．饮食失调
过食膏粱厚味，嗜好烟酒→损伤脾胃→运化失健→湿→痰浊→上犯心胸，阻遏
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心阳→胸阳不展，气机不畅→心脉痹阻→胸痹
痰浊痹阻，留恋日久→痰阻血瘀，痰瘀互结→胸痹　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遏
嗜食辛辣醇酒厚味→湿热内蕴→湿郁成痰，热郁化火→痰火犯于心胸→心阳被
　　　　3．情志失调
忧思伤脾，脾失健运→津液不布→痰浊
郁怒伤肝，肝失疏泄→肝郁气滞→气郁化火→灼津为痰　　　→气滞痰阻→血行不
　　　　　　　　　　畅→气滞血瘀，或痰瘀交阻→胸阳不运，心脉痹阻→不通则痛
《杂病源流犀烛心病源流》：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。
　　　　因肝气通于心气，肝气滞则心气乏，故七情太过，是致病的常见原因。
　　　　4．劳倦内伤
劳倦、久病→脾胃虚弱，运化失职→气血亏虚→心脉失养→拘急而痛
积劳伤阳→心肾阳虚→鼓动无力→胸阳不展，阴寒内侵→血脉不畅→胸痹
　　　　体力劳动、运动、脑力劳动均可诱发：如走急路，上楼梯，上坡路出现胸痛是典型的劳力型心绞痛，疼痛常发生于劳力当时，，且常在停止劳动后很快消失。
　　　　5．年迈体虚
年老→肾气自半，精血渐亏→
　　肾阳虚衰→不能鼓动五脏之阳→心气不足，或心阳不振→血脉失于温运→痹
　　　　　　　　　　　　　　阻不畅→胸痹
　　肾阴亏虚→则不能濡养五脏之阴→水不涵木→不能上济于心→心肝火旺，心
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耗伤→心脉失于濡养→胸痹
　　心阴不足→心火炽盛→下灼肾水→进一步耗伤肾阴
　　心肾阳虚→痰饮乘于阳位→阻滞心脉
以上诸虚—因虚致实→寒凝、气滞、血瘀、痰浊→胸阳失运，心脉阻滞→胸痹
　　　　冠心病发病的相关因素：①性别、年龄；本病男性多于女性，多发于40岁以上；②遗传因素；③高甘油三脂或高胆固醇