中医内科学(七版)-第14节

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　　　　3．唐孙思邈《千金要方？肺痿门》分为热在上焦及肺中虚冷二类，治疗分虚寒以生姜甘草汤，虚热以炙甘草汤治，并同时用针灸、气功治疗。
　　　　4．王涛《外台秘要？咳嗽门》、《证治准绳？诸气门》、《外科正宗？肺痈论》均认为肺痿为肺系病久咳不愈引起。
　　　　5．清张璐玉《张氏医通？肺痿》将其治疗要点概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气……散风热”七个方面。脂在“以通肺之小管”，“以复肺之清肃”。
　　　　6．清沈金鳌《杂病源流犀烛？肺病源流》对肺痿的用药宜忌作了补充：宜——养肺、养气、养血、清金、降火；忌——升散、辛燥、温热
　　　　范围
　　　　慢性肺实质性病变——肺纤维化，肺不张（肺萎陷）、肺硬化等
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　1．久病损肺
咳嗽、肺痨、肺痈、消渴、热病→日久不愈→耗伤阴津→虚热内生→消灼肺津，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　变生涎沫→肺燥阴竭，肺失润养→日渐枯萎
大病久病、内伤久咳、冷哮不愈、肺虚久喘、虚热肺痿日久→肺气日耗，渐伤
　　　　　　　　　　　　　阳气→肺虚有寒，气不化津→津化为涎沫→肺失濡养，肺叶渐萎
　　　　2．误治津伤
误治—滥用汗、吐、下→重亡津液，肺津大亏→肺失濡养→肺痿
　　　　二、病机
　　　　1．基本病机——热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎
　　　　2．病理性质有寒、热之分（肺燥津伤、肺气虚冷）
　　　　（1）虚热肺痿——本脏自病所转归；或失治、误治或他脏之病导致
①热在上焦→耗伤津液→阴虚生内热，津枯则肺燥→肺失清肃→脾胃上输之津液转从热化→煎熬而成涎沫　
脾胃阴液耗伤→不能上输于肺→肺失濡养→肺叶枯萎→肺痿
（2）虚寒肺痿——①肺气虚冷→不能温化、固摄津液→气虚导致津亏②阴伤及
　　　　　　　　　　　　　　　　　阳，气不化津→肺失濡养→渐致肺叶枯萎
肺气虚冷，不能温化、布散脾胃上输之津液→反聚为涎沫
肺失治节→“上虚不能制下”　→膀胱失于约束→小便频数，或遗尿失禁
　　　　3．病位——在肺，与脾、胃、肾等脏密切相关
脾气亏虚→不能生化、布散津液
胃阴耗伤→胃津不能上输养肺　　　　　　　→土不生金→肺燥津枯，肺失濡养
久病及肾→肾气不足，气不化津；肾阴亏耗，肺失濡养→肺痿
　　　　4．转归预后
肺痿属于内伤虚证——病情较重——迁延难愈
　　　　治疗正确，调理适宜——病情稳定改善——带病延年，或可治愈
　　　　治疗不当，调摄失当——病情恶化——以至不治
张口短气，喉哑声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神——预后不良
　　　　诊查要点
　　　　一、诊断依据
　　　　1．主症——咳吐浊唾涎沫：唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，
　　　　　　　　　　　　　　　或竞不咳，气息短，或动则气喘
　　　　2．兼症——面色恍白，或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热
　　　　3．有多种慢性肺系疾病史，久病体虚
　　　　二、相关检查　　　
　　　　1．X线检查：是最可靠的诊断方法，可观察病变程度、范围，明确病因。肺萎陷：肺叶容积缩小，密度增高，临近肺叶向胸膜移位。纵隔向患侧移位，横膈升高。
　　　　2．肺功能检查、血气分析——反应肺功能的状况。肺功能异常可出现在临床症状及X线改变出现以前，故有一定的诊断价值。如动态观察肺功能，对疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。
　　　　3．肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振成像（MRI）等检查有助于原发病的鉴别诊断。
　　　　三、病证鉴别
　　　　1．肺痈——咳而胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主症，病性属实属热
　　　　　　　肺痿——以咳吐浊唾涎沫为主症，属于虚证
　　　　　　　联系——肺痈失治久延，可转化为肺痿
　　　　2．肺痨——为痨虫蚀肺所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为主症，具传染性。肺痨后期也可转化为肺痿
　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点
　　　　辨虚热与虚寒：虚热证——易于火逆上气，常伴咳逆喘息
　　　　　　　　　　　　　　　　　　虚寒证——　常见上不制下，小便频数或遗尿
　　　　二、治疗原则
补肺生津——虚热—清热生津，以润其枯
　　　　　　　　　　　　虚寒—温肺益气而摄涎沫
　　　　　　　　　　　　兼表证—兼以解表：疏风、散寒、清热
　　　　　　　　　　　　兼痰浊—祛痰、化痰；　　　兼咳喘—止嗽、平喘
注意事项——①时刻注意保护津液，无论寒热，不可妄投燥热之品，以免助火
　　　　　　　　　　　　　　　　　伤津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。
　　　　　　　　　　　　②重视调补脾胃：脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金。阴虚者—宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　气虚者—补脾气以养肺体，使脾能转输精气以上承
　　　　　　　　　　　　③肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气
　　　　　　　　　　　　④慎用祛痰峻剂：肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒
　　　　三、证治分类
　　　　1．虚热证
症状——咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠—肺阴亏虚，虚火内炽，灼津为痰
　　　　　　　　或咳痰带血—阴虚肺燥，咳伤肺络
　　　　　　　　咳声不扬，甚则音哑—肺津不足，金破不鸣
　　　　　　　　气息喘促—肺失滋润，宣降失职，肺气上逆
　　　　　　　　口渴咽干，午后潮热，皮毛干枯—虚火内盛，阴亏津伤，皮毛失荣
　　　　　　　　舌红而干，脉虚数—阴虚火盛，肺津不足之象
证机概要——肺阴亏耗，虚火内炽，灼津为痰
治法——滋阴清热，润肺生津
代表方——麦门冬汤合清燥救肺汤加减
　　　　　　　　　　　前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咳痰黏
　浊不爽；后方养阴润肺，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少，咽痒气逆
常用药——太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津，甘缓补中
　　　　　　　　　　桑叶、石膏—清泄肺经燥热
　　　　　　　　　　阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴
　　　　　　　　　　杏仁、半夏、枇杷叶—化痰止咳，下气降逆
加减——如火盛（虚烦，咳呛，呕逆）—去大枣，加竹茹、竹叶
　　　　　　　　咳吐浊粘痰，口干欲饮—加天花粉、知母、贝母
　　　　　　　　津伤甚者—沙参、玉竹
　　　　　　　　潮热—银柴胡、地骨皮
备选方——生脉散加黄芩、百合、女贞子、白芍、浙贝母、竹茹、白芨
　　　　　　　　　　大补阴丸加黄芩、白芍、牛蒡子、马兜铃、杏仁
　　　　2．虚寒证
症状——咯吐涎沫，其质清稀量多—肺气虚寒，气不化津，津反为涎
　　　　　　　　口不渴—肺虚有寒
　　　　　　　　短气不足以息—肺气亏虚
　　　　　　　　头眩，神疲乏力，食少—脾气亏虚，运化无力，精微不足，形体失养
　　　　　　　　形寒肢冷，面白虚浮—肺脾虚寒
　　　　　　　　小便数，或遗尿—肺虚不能通调水道
　　　　　　　　舌质淡，脉虚弱—肺气虚寒
证机概要——肺气虚寒，气不化津，津反为涎
治法——温肺益气
代表方——甘草干姜汤或生姜甘草汤加减
　　　　　　　　　　前方辛甘合用，甘以滋液，辛以散寒；后方补脾助肺，益气生津
常用药——甘草、干姜—温补肺脾
　　　　　　　　　　人参、白术、茯苓、大枣—甘温补脾，益气生津
加减——肺虚失约，唾沫多而尿频者—益智仁
　　　　　　　　肾虚不能纳气，喘息短气者—钟乳石、五味子、蛤蚧粉（吞）
备选方——附陈杏姜汤、四逆汤加人参、半夏、茯苓（前方为经验方：附子、陈皮、杏仁、生姜）
　　　　预防调护
　　　　预防
　　　　积极治疗咳喘等肺部疾患，防止其向肺痿转变
　　　　加强体育锻炼；慎起居，生活规律，视气候随时增减衣服
　　时邪流行时，尽量减少外出，避免接触病人
　　　　调护
　　　　注意耐寒锻炼，适应气候变化，增强肺卫功能
　　　　戒烟，减少对呼吸道刺激
　　　　饮食清淡，忌寒凉油腻
　　　居处要清洁，避免烟尘刺激
　日照市东港区西湖镇秋实园村
　　　　　　　　　　　　　　　　　　明月清风调，高山流水音
　　　　　　　　　　　　治　　　子期今不遇，谁识伯雅心
　　　　　　　　　　　　　　　远看山色碧，近听水声喧，
　　　　　　　　　　　　　　　客去松留影，人来鸟不言。
。
　　　　　　　　　　　　　　　　第二章　　　　　心　　系　　病　　证
　
　　　　　　　　　　概述
生理——心为五脏六腑之大主，主血脉，藏神明，其华在面，开窍于舌，与小
　　　　　　　　肠相表里。
　　　　　　　　　　　心的阴阳气血是心进行生理活动的基础
　　　　　　　　　　　心气心阳是血液循行的动力，心阴心血可濡养心神
病理——主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常
　　　　　　　　虚证—气血阴阳亏损
　　　　　　　　实证—痰、饮、火、瘀阻滞
五脏之间相互滋生、相互制约——其它脏腑病变常累及于心；血脉运行失常也
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　与其它脏腑有关
　　　　　　　　　　　如血不循经之血证，肺肾气竭，心阳虚衰之喘脱，心热下移之淋证
　　　　　　　　　　　　　　　等—均可涉及于心，分别归于其它章节

　　　　　　　　　第一节　　　　　　　　心　　　　　　　　　悸
　　　　定义
　　　　病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
　　　　病情较轻者—惊悸，病情较重者—怔忡，可呈持续性。
　　　　历史沿革
　　　　1．关于病名：《内经》有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称，《金贵要略》和《伤寒论》中称“惊悸”、“心动悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋？严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名
　　　　2．关于病因病机：《内经》认为病因为宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。《素问？平人气象论》：“……左乳之下，其动应衣，宗气泄也”。《素问？举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也”。《素问？痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”
　　　　《诸病源候论》：外感、情志失调：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐悸忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定”。
　　　　唐宋以后医家对心悸的认识，一般有以下几种：
　　　　认为心悸为水停于心下所致：宋？陈无择：“五饮停蓄，闭于中脘，使人惊悸，属饮家。”
　　　　认为心悸是水停于心下及心气虚所致：成无己：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。”
　　　　情志所致：宋？杨士赢：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。”
　　　　张京岳《京岳全书？怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚劳损所致。
　　　　心血不足加痰郁：清？李用粹：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而成痰，痰居心位，此惊悸之所肇端也。”《丹溪心法？惊悸怔忡》也责之虚与痰：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”
　　　　　清？王清任《医林改错》强调瘀血内阻导致心悸怔忡。
　　　　3．关于治疗
　　　　《金贵要略》提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。
　　《诸病源候论》强调应用气功治疗。
　　清？李用粹《证治汇补？惊悸怔忡》：“痰则豁痰定惊，饮则逐水蠲饮，血虚者调养心血，气虚者和平心气，痰结者降下之，气郁者舒畅之，阴火上炎者，治其肾则心悸自已，若外物卒惊，宜行镇重。”
　　　　王清任首倡活血化瘀治疗本病，以血府逐瘀汤治疗本病有殊效：“心跳心慌
，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中。”
　　　　范围
　　　　各种原因所致之心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征；心功能不全；心肌炎；心脏神经官能症。
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　1．体虚劳倦
禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度→气血阴阳亏虚，脏腑功能失调
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→　心神失养→心悸
　　　　心气心阳是心脏赖以维持其生理功能，鼓动血液循行的动力，阴血是神志活动的物质基础。
心气亏虚→血脉运行失常→推动无力→心脉瘀阻→心悸
心肾阳虚→气化不利→水液内停→上凌于心→心阳被抑→心悸
心肝肾阴虚→