中医内科学(七版)-第13节

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　　　　肺胀因外感诱发，病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证
　　　　辨证论治
　　　　一、辨证要点
　　　　肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
感邪发作时——标实——痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重
平时——偏于本虚——气（阳）虚、阴虚　　　　早期—气虚、气阴两虚—病在肺、脾、肾
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肺、脾、肾、心　　　　　　后期—气虚及阳，阴阳两虚—肺、肾、心
　　　　二、治疗原则
基本原则——根据标本虚实，分别选用祛邪扶正
标实——祛邪——①祛邪宣肺（辛温、辛凉）②降气化痰（问温化、清化）
　　　　　　　　　　　　　　　　③温阳利水（通阳、淡渗）④开窍、熄风、止血
本虚——扶正——补益肺、脾、肾
　　　　　　　　　　　　　　　　益气养阴、阴阳双补
　　　　　　　　　　　　　　　　正气欲脱—扶正固脱、救阴回阳
　　　　三、证治分类
　　　　1．痰浊壅肺证
症状——胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著—肺脾虚弱，痰浊内生，上干于肺，　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　肺失宣降
　　　　　　　　咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫—肺脾气虚，运化无力，气不布津，痰
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　浊内生
　　　　　　　　畏风易汗——肺气亏虚，卫外不固
　　　　　　　　脘痞纳少，倦怠乏力—脾虚不运
　　　　　　　　舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑—肺脾虚弱，痰浊内蕴之象
证机概要——肺脾虚弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降
治法——化痰降气，健脾益肺
代表方——苏子降气汤合三子养亲汤加减
　　　二方均能降气化痰平喘。苏子降气汤—偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤—偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多粘腻为主
常用药——苏子、前胡—化痰降逆平喘—白芥子
　　　　　　　　　　半夏、厚朴、陈皮—燥湿化痰，行气降逆—莱菔子
　　　　　　　　　　白术、茯苓、甘草—运脾和中　　　（当归、生姜、肉桂—去掉不用）
　　　　　　　　　　杏仁、冬花、葶苈子
加减——外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳，痰多粘白泡沫，属表寒里饮证
　　　　　　　　者—宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮
　　　　　　　　饮郁化热：烦躁而喘，脉浮—小青龙加石膏汤（兼清郁热）
　　　　　　　　痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻者—涤痰汤加丹参、地龙、桃、红、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　赤芍、水蛭
　　　　2．痰热郁肺证
症状——咳逆，喘息气粗，胸满，目胀睛突—肺失清肃，肺气上逆
　　　　　　　　痰黄或白，粘稠难咯—痰浊化热，痰热蕴肺
　　　　　　　　或伴身热，微恶寒，有汗不多—外感风热
　　　　　　　　口渴欲饮，尿黄，便干—郁热伤津
　　　　　　　　舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数—痰热壅盛之象
证机概要——痰浊内蕴，郁而化热，痰热蕴肺，清肃失司
治法——清肺化痰，降逆平喘
代表方——越婢加半夏汤或桑白皮汤加减
　　　　　　　　　　前方清肺泄热，用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，
　　　　　　　　　　身热，脉浮大者；后方清肺化痰，用于痰热壅肺，喘急胸满，咳吐
　　　　　　　　　　黄痰，或粘白稠厚者
常用药——麻黄—宣肺平喘
　　　　　　　　　　黄芩、石膏、桑白皮—清泄肺热—鱼腥草、公英、金荞麦、银、翘
　　　　　　　　杏仁、半夏、苏子—化痰降逆平喘—栝楼皮、贝母、海蛤粉、风化硝
加减——痰鸣喘息，不得平卧—射干、葶苈子（泻肺平喘）
　　　　　　　　痰热伤津，口干舌燥—天花粉、知母、芦根
　　　　　　　　痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结—加大黄、芒硝
　　　　　　　　阴伤而痰量已少者—减苦味药物，加麦冬、沙参等
　　　　3．痰蒙神窍证
症状——神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，昏迷—痰
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　迷心窍，蒙蔽神机
　　　　　　　　肢体润动、抽搐—肝风内动
　　　　　　　　咳逆喘促，咯痰不爽—肺虚痰蕴
　　　　　　　　舌质暗红或淡紫、或紫绛，苔白腻或黄腻，脉细滑数—痰浊内蕴之象
证机概要——痰蒙神窍，引动肝风
治法——涤痰、开窍、熄风
代表方——涤痰汤加减　　　　　　　　　　　　本方涤痰开窍，熄风止痉，用于痰迷心窍
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　风痰内盛，神识昏蒙或嗜睡，痰多，肢体润动
常用药——橘红、半夏、茯苓、甘草—燥湿化痰
　　　　　　　　　　胆南星、枳实、石菖蒲、竹茹—涤痰开窍熄风—远志、郁金
　　　　　　　　　　人参、生姜、大枣—益气和中
　　　　　　　另服安宫牛黄丸或至宝丹以清心开窍
备选方——菖蒲郁金汤：
　　　　　　　　　　　石菖蒲、郁金、竹茹、竹沥、玉枢丹—开窍涤痰醒脑
　　　　　　　　　　　丹皮、栀子、连翘—泄热除烦
　　　　　　　　　　　灯心草、木通—利尿泄浊　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　黄、竹沥
加减——痰热内盛：身热，烦躁，神昏，谵语，舌红苔黄者—加葶苈子、天竺
　　　　　　　　肝风内动：抽搐—钩藤、全蝎、羚羊粉（吞）
　　　　　　　　血瘀明显，唇甲紫绀—加丹参、红花、桃仁
　　　　　　　　皮肤黏膜出血，咯血，便血鲜红—水牛角、生地、丹皮、紫珠草
临证备要——寒痰内闭可用三生饮或羚羊钩藤汤加减，送服苏合香丸。本证应中西医结合抢救治疗，可用清开灵注射液60ML＋5％GS500ML，iVgtt，qd。
　　　　4．阳虚水泛证
症状——心悸，喘咳不能平卧—水饮凌心射肺
　　　　　　　　咯痰清稀—水化为饮＇
　　　　　　　　面浮，下肢浮肿，甚则一身尽肿，腹部胀满有水—阳气亏虚，气不化
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水，水邪泛滥
　　　　　　　　脘痞，纳差—脾阳虚衰，运化无力
　　　　　　　　尿少，怕冷—阳虚有寒，寒水内盛
　　　　　　　　面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细—阳虚血瘀水停之象
证机概要——　心肾阳虚，水饮内停
治法——温肾健脾，化饮利水
代表方——真武汤合五苓散加减
　　　　　　前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；
　　　　　　后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用
常用药——附子—温肾通阳，化气行水—桂枝
　　　　　　　　　　茯苓、白术、生姜—健脾渗湿利水—白术、茯苓、猪苓、泽泻　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　赤芍—活血化瘀——红花、泽兰、益母草、北五加皮
加减——水肿势剧，上凌心肺，心悸，喘满，依息不得卧—沉香、黑白丑、椒目、葶苈子
　　　　5．肺肾气虚证　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　万年青根
症状——呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，不能平卧—肺肾两虚，不
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　能主气、纳气
　　　　　　　　咳嗽，痰白如沫，咯吐不利—气虚不能布津，津凝为痰
　　　　　　　　胸闷心悸，形寒汗出—心肺气虚，阳不外达
　　　　　　　　腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥—肾气亏虚，肾气不固
　　　　　　　　舌淡或黯紫，脉沉细无力，或结、代—肺肾气虚，肺失治节，不能帅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　血，血液淤滞
证机概要——肺肾两虚，气失摄纳
治法——补肺摄纳，降气平喘
代表方——平喘固本汤合补肺汤
　　　　　　　前方补肺摄纳，降气化痰，用于肺肾气虚，喘咳有痰者
　　　　　　　后方补肺益气，用于肺气虚弱，喘咳短气不足以息者
方解——　平喘固　　　　　　党参、五味子、冬虫夏草—补益肺肾之气
　　　　　　　　　本　　汤　　　　　　胡桃肉、脐带、沉香、磁石—纳气归肾
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　苏子、款冬花、半夏、橘红—燥湿化痰，降气平喘
　　　　　　　　　补肺汤　　　　　　人参、黄芪、五味子—补气敛肺
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　熟地黄—滋阴补肾
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　紫菀、桑白皮—止咳化痰平喘
加减——肺虚有寒，怕冷，舌质淡—加肉桂、干姜、钟乳石
　　　　　　　　兼阴伤低热，舌红，苔少—加麦冬、玉竹、生地
　　　　　　　　气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显—当归、丹参、苏木
　　　　　　　　喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）注射
　　　　　　　　　　　　　　　　　　剂：参附、生脉、参麦、参附青注射液可酌情选用
备选方——肺脾肾心虚—人参蛤蚧汤合八珍汤
　　　　　　　　　　肺肾阴虚—百合固金汤
　　　　　　　　　　肺肾气阴两虚—生脉散合麦味地黄汤
　　　　　　　　　　肺脾气虚—补中益气汤
　　　　预防与调护
预防：　　　1．预防感冒
　　　　　　　　　2．积极治疗原发病
调护：　　　1。　注意保暖，防止外感
　　　　　　　　　2．既病之后，及时恰当的治疗
　　　　　　　　　3．平时常服固本中成药，增强正气，提高抗病能力
　　　　　　　　　4．禁烟酒、辛辣、生冷、咸、甜之品
　　　　　　其它疗法
　　　　雾化吸入治疗　　菖蒲雾化合剂：菖蒲、郁金、丹参、黄芩、半夏、防己等。雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病，使其气道分泌物特别是微痰栓得以排除，缓解了气道的痉挛状况，1秒量、最大呼气流速、动脉血氧分压增加，使肺通气改善。也可以中药湿化鼻导管吸氧治疗。
　　　　　　专方辨证论治
　　　　一、慢性阻塞性肺气肿
　　　　1．纳气定喘汤　　紫河车9g仙灵脾15g紫石英15g沉香4g潞党参10g生白术10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陈皮6g炒白芥子9g炒莱菔子9g炒苏子9g，水煎服，日1剂。功用：温补脾肾，化痰纳气平喘。
　　　　2．肺复康汤　　桃仁、红花、川芎、杏仁各50g当归、赤芍、麻黄、车前子各75g百部60g。加水煎煮2次，浓缩至500ml。每日服100ml，分早、中、晚饭后各服1次，连服2个月为1个疗程。
　　　　3．喘咳定煎剂　　麻黄4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陈皮6g茯苓10g当归9g熟地10g。水煎服，日1剂。功用：化痰除饮，止咳平喘。
　　　　二、慢性肺心病
　　　　1．肺心平　　太子参、杏仁、益母草、莪术各15g生黄芪15…30g姜半夏、桃仁、泽兰各10g葶苈子6…10g橘红6…10g桔梗12g水蛭6g（研末冲服）。水煎服，日1剂。功用：补气化痰祛瘀。本方标本兼治，扶正祛邪，能明显缓解咳、喘、痰、肿、瘀等症状，改善机体功能和生活质量，还能有效地降低PaCO2，增加氧分压，改善肺功能。
　　　　　2．清肺汤　　款冬花、杏仁、百部、甘草、麦冬、桔梗、紫菀各10g，黄芩、蒲公英、知母各15g栝楼20g地龙、丹参、赤芍各12g。水煎服，日1剂。功用：清肺化痰，止咳平喘。对肺炎球菌、卡他球菌、甲型链球菌有抗菌作用，有抗组织胺作用，可促进纤毛运动和痰液引流，以止咳、化痰、祛痰，同时还能通过活血作用，改善微循环。
　　　　　3．苓桂术甘汤或五苓散合真武汤加减　　茯苓20g桂枝、白术、甘草、熟附片（先煎）各10g赤芍12g生姜6g，水煎服，日1剂，分2…3次服，6…8天一疗程。
现代研究表明：附子的强心作用胜过洋地黄，干姜、甘草能加强其治疗作用，并减轻其副作用。附子与茯苓、白术合用能起强心利尿的作用。临床应用还表明能较明显改善患者的二氧化碳潴留。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　















　　　　　　　　　　　　　第八节　　　　肺　　　　　　　　痿

　　　　定义
是指肺叶痿弱不用临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。
　　　　释义
　　　　肺痿，又名肺萎。清尤在泾曰：“痿，萎也。如草木之枯而不荣”。。（《金贵要略心典》）。说明肺痿，肺叶痿弱是主要特征。
　　　　历史沿革
　　　　1．肺痿，首见于张仲景《金贵要略？肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿，肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”
　　　　病位——肺，是肺自身之病
　　　　病因——外感热邪，肺叶为邪热熏灼所致
　　　　症状——咳吐浊唾涎沫，呼吸喘促
　　　　2．隋？巢元方重申肺痿之因系“伤于风邪”，“劳役大汗之后，或经大下而亡津液”。预后：肺痿见“欲咳而不能咳，唾干沫而小便不利者，难治”。治疗：应用气功导引。
　　　　3．唐孙思邈《千金要方？肺痿门》分为热在上焦及肺中虚冷二类，治疗分虚寒以生姜甘草汤，虚热以炙甘草汤治，并同时用针灸、气功治疗。
　　　　4．王涛《外台秘