中医内科学(七版)-第12节

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　　　　　　　　　　　　防虚火上浮；阳气虚者，滋阴药应减，以免阴气虚陷而洞泄。③
　　　　　　　　　　　　勿忘祛邪，同时抗痨杀虫
　　　　常用抗痨中药
　　　　　大蒜、银杏、律草、黄芩、黄连、地榆、石榴皮、猫爪草、连翘、苦参、
玉竹、黄精、穿破石、百部、夏枯草、金银花、大蓟根、蜈蚣、酒花素片、石吊兰素片。
　　　　专方辨证论治
　　　　1．　芩部丹（上海中医药大学附属龙华医院方）
　　　　黄芩18ｇ百部9ｇ丹参9ｇ。用于空洞型肺结核痰菌反复阳性者。可作汤剂，或依此比例制成浓缩膏剂或片剂。
　　　2．律草合剂（《实用中医内科学》）
　　　　律草1500ｇ，百部、白芨各500ｇ夏枯草250ｇ　白糖2000ｇ，反复加水蒸馏浓缩至5000ｍｌ，每天50ｍｌ，分3次服。用于各型肺结核。
　　　　3．抗痨丸（《江苏中医杂志》）
　　　　沙参、麦冬、五味子、人中白、百部、白芨、胡黄连、生地、白术、甘草。用于浸润型肺结核。
　　　　4．铁破汤（《实用中医内科学》）
　　　　铁包金、穿破石、各30…60ｇ　阿胶、白芨、栝楼、杏仁、百部、紫菀、枇杷叶各10ｇ。用于各型结核。
　　　　5．壁虎粉胶囊（《浙江中医杂志》）
　　　　壁虎放瓦上焙干，研细，装胶囊，每服3…6粒，日3次。用于肺、肺门淋巴结核及胸椎、腰椎结核。
　　　　6．白芨散（南京中医药大学附属医院方）
　　　　　白芨、百部、牡蛎、炮山甲，等份研细，每服3…5ｇ，日3次。用于病情稳定者。
　　　　7．鱼百片（《实用中医内科临床手册》）
　　　　鱼腥草、百部、穿心莲、干蟾皮、金荞麦。制片，每片0。35ｇ，每次4…6片，日4次。用于各型肺结核。
　　　　8．养阴固肺汤
　　　　百部、北沙参、麦冬、玉竹、山药、花蕊市各15ｇ　白芨、百合各30　ｇ　黄芩、栀子、酒大黄各9　ｇ　生地、玄参各12ｇ　三七3ｇ（冲）。水煎服，，每日1剂，连服30剂。功用：养阴润肺，清热止血。
　　　　9．肺宁汤
　　　　马齿苋、忍冬藤、白茅根、连翘、瞿麦、紫石英、蒲公英、茺蔚子各12ｇ　　百部9ｇ　大黄2ｇ　木通3ｇ。水煎服，日1剂，分2次服。功用：杀虫解毒，滋阴散结，祛邪通便。
　　　　10．益气疗肺汤
　　　党参、白蔹各150ｇ、白术、当归、紫菀、川贝母、天麦冬、茜草、熟地各80ｇ　白芨200ｇ　黄芪、百部、山药各100ｇ　砂仁60ｇ　胡黄连30ｇ　蛤蚧1对　　蜂蜜2000ｇ。诸药共研细末过筛，炼蜜为丸，每丸约15ｇ重，每日3次，1次1丸。空腹服，1剂为1个疗程。功用：益气补精，滋阴润肺。
　　　　１１．复方蜈蚣散
　　　　蜈蚣６００条　　参三七１００ｇ　　白芨、紫河车各２００ｇ　　百部、猫爪草各２０００ｇ　其中前４味研粉制成胶囊服用，后２味水煎，以上为１００天１个疗程剂量。功用：抗痨扶正，活血散结。
　　　　预防与调护
　　　　应防重于治，接触患者时，身配安息香，或用雄黄擦鼻；
　　　　　　　　饮食适宜，不可饥饿，体虚者，可服补药。
　　　　既病之后—重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，体育锻炼，忌辛辣刺激动火燥液之物。







　　　　　　　　　第七节　　　　　　　　　肺　　　　　　　胀
　　　　定义
　　　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。
　　　　历史沿革
　　　　1．《灵枢？经脉篇》首先提出肺胀病名，并指出病因病机及证候表现，指出本病是一虚实相间的复杂证候。如《灵枢？胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳。”《灵枢？经脉篇》：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”
　　　　2．《金贵要略？肺痿肺痈咳嗽上气病篇》指出本病的主症是“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状。”《痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿”。并提出治疗方药：越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。
　　　　3．《诸病源候论？咳逆短气候》提出肺站胀是由久病肺虚，又感外邪所致。
　　　　后世医家多将本病附载于肺痿、肺痈之后，有时又散见于痰饮、喘促、咳嗽等门，在认识上不断有所充实发展。
　　　　4．《丹溪心法？咳嗽篇》提出肺胀病理是痰瘀阻碍肺气所致，可用四物汤加桃仁等治疗，开活血化瘀治疗肺胀之先河。
　　　　5．《医学正传？咳嗽》：“肺胀者，主收敛……用诃子为君。”强调了肺虚气不敛降的一面。
　　　　　6．张璐玉《张氏医通》认为肺胀以“实证居多”，而李用粹《证治汇补？咳嗽》认为，肺胀“有气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气；当参虚实而施治。”
　　　　　范围
　　　　慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺合并肺气肿；慢性肺源性心脏病；重度陈旧性肺结核。肺性脑病—肺胀的危重证候
　　　　病因病机
　　　　一、病因
　　　　1．久病肺
内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨—迁延失治→痰浊潴留，壅阻肺气→气之
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出纳失常→日久气阴耗伤—发病基础
　　　　2．感受外邪
肺虚久病—卫外不固→六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭→
　　　　　　　　　　诱使本病发作→病情呈进行性加重
　　　　3．痰挟血瘀
病久肺虚，内有郁结之痰→反复感邪→肺气郁闭→血行无力→痰瘀互结肺，滞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　留于心
　　　　二、病机
　　　　1．基本病机
久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮—日久不愈，反复感邪→久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间→肺气胀满，张缩无力，不能敛降→肺胀
　　　　2．病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心
　　　　（1）病变首先在肺
生理——肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，主司卫外
病理——邪从口鼻、皮毛入侵，首先犯肺
　　　　　　　　邪气壅肺→肺气宣降不利→咳、喘、哮，或津液失于输布→痰浊→久
　　　　　　　　则肺虚，气阴耗伤→肺之主气功能失常—六淫乘袭，他脏之邪干肺→
　　　　　　　　肺胀
　　　　（2）日久累及脾肾
肺脾同病——肺病日久→子盗母气　→脾失健运→肺脾两虚→脾虚不能散精上归
　　　　　　　　　　　　于肺；肺虚不能输布水精→痰浊
肺肾同病——生理：足少阴肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本；“肺
　　　　　　　　　　　　　　　　　　为气之主，肾为气之根”
　　　　　　　　　　　　病理：肺病日久→精气耗损肺不主气，肾不纳气→气喘日益加重
　　　　（3）后期累及于心
生理——肺与心脉相通，同居上焦，肺朝百脉，肺气辅助心脏治理、调节心血
　　　　　　　　的运行；心阳根源于命门真火
病理——久咳、久喘→治节失职→心营不畅→心脉瘀阻
　　　　　　　　肾虚命门火衰→病及于心→心气、心阳衰竭；甚则喘脱
　　　　3．病理因素——痰浊、水饮、瘀血，且互为影响，相间并见
　　　　（1）病理因素以痰为先　　　
病初——肺气郁滞，脾失健运，津液不化
日久——肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸腾气化→痰浊潴留→喘咳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　持续不已
　　　　（2）阳虚阴盛，气不化津→为饮为水→①饮留上焦→迫肺则咳逆上气，凌
　　　　　　　　　　　　　　　　心则心悸气短。②痰湿困于中焦→纳减呕恶，脘腹胀满，便
　　　　　　　　　　　　　　　　溏。③饮溢肌肤→水肿、尿少。④饮停胸胁、腹部→悬饮、
　　　　　　　　　　　　　　　　水臌
　　　　（3）久病由气及血，可致血瘀
　痰浊潴留—病久势深→肺虚失于治节→心气、心营虚衰，无力推动血脉
　　　　　　　　　　　　　　　→血行瘀滞→心动悸，脉结代，唇、舌、爪甲紫绀，颈脉动甚
　　　肺脾气虚，气不摄血→咳血、吐血、便血
　　　心脉不利→肝脏疏调失职→血郁于肝，郁结胁下→徵积
　　　（4）痰浊、水饮、瘀血交错为患
　　　　痰、饮、水、湿同出一源，均为津液停积而成。
痰浊久蕴→寒化成饮
饮溢肌表→水
痰浊久蕴，肺气郁滞→心脉不畅→血郁为瘀→瘀阻血脉→“血不利则为水”
早期——以痰浊为主；渐而——痰瘀互见；终至——痰、瘀、水错杂为患
　　　　4．病理性质——多属本虚标实
外感诱发时——偏于邪实；　平时——本虚
早期——由肺及脾、肾——多属气虚、阴虚
晚期——肺、肾、心为主——可气虚及阳，或阴阳两虚
正虚与邪实常互为因果：阳虚—卫外不固→痰饮难除
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阴虚—外邪、痰浊易从热化
　　　　5．病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象
痰浊壅盛、痰热内扰→蒙塞神窍→烦躁、嗜水睡、昏迷
痰热内闭，热灼营阴→肝肾失养，阴虚火旺→肝火挟痰上扰→气逆痰升，肝风
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内动→肢颤、抽搐；迫血妄行→出血
　　　　6．转归与预后
因本病渐积而成，病程缠绵，经常反复发作——难于根治
　　　　　　　　　　　老年患者——发病后若不及时控制——易于发生变证：
　　　　　气不摄血——咳吐泡沫血痰，或吐血、便血
　　　　痰迷心窍、肝风内动——谵妄、昏迷、抽搐
　　　　喘脱——神昏、汗出、肢冷，脉微细欲绝——阴阳消亡危候
　　　　现代意义
　　　　阻塞性肺气肿，为慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大所致。可分为弥漫性肺气肿、小叶中心性肺气肿、灶性肺气肿。临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特征。
　　　　诊查要点
　　　　一、诊断依据
　　　　1．病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10…20年形成。病程：时轻时重，缠绵不愈。多见于老年人。
　　　　2．诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒
　　　　3．临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀
　　　　4．兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。
　　　　5．体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。
　　　　二、相关检查
　　　　1．X线检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。
　　　　2．心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。
　　　　3．血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2　↓，　PaCO2↑；肺泡动脉氧分压＇P（A…a）O2＇增大。
　　　　4．肺功能测定：（1）正常人20…30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25％，60—70岁者小于或等于40％，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。
　　　　（2）最大通气量：正常男性约104升，女性80升，如低于预定值的80％，则表示阻塞性通气障碍。
　　　　（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）及1秒用力呼气容积占用力肺活量（FVC）百分比为83％±10％，低于70％时表示阻塞性通气障碍。
　　　　（4）最大呼气中段流速，正常人为2…4升/秒，肺气肿时低于1。5升。
　　　　（5）最大呼气流速—容积（MEFV）曲线的峰值与V50/V25（V50V25分别代表50％、25％肺活量最大呼气量）减低。
　　　　（6）闭合容积占肺活量百分比（CV/VC％）及闭合容量占肺总量百分比（CC/TLC％）增大。
　　　　5．其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。血液流变学检查：全血黏度和血浆黏度可增加。血生化：肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。
　　　　三、病证鉴别
哮病、喘证——均以咳而上气、喘满为主症
哮病——呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征
喘证——是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现
肺胀——是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，
　　　　　　　　肢体浮肿等症状
关系——肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀
　　　　肺胀因外感诱发，病情加重时——还可表现为痰饮病中的“支饮”证