中医内科学(七版)-第112节
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宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履，痿弱筋缩之证作矣。”
第四节 颤证
颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证：轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”，“颤振”，“震颤”。
《内经》对本病已有认识。 《素问？至真要大论》曰： “诸风掉眩，皆属于肝：”其“掉”字，即含震颤之义。《素问？脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，《素间？五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。明代楼英《医学纲目？颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疯，其势为缓。”还指出：“风颤者，以风人于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”肯定了《内经》肝风内动的观点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热邪、湿痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与瘛疯有别。王肯堂《证治准绳？颤振》进而指出： “此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，“病之轻者，或可用补金平木，清痰凋气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散，独活散，金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸。”中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。孙一奎《赤水玄珠？颤振门》又提出气虚，血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。迨至清代，张璐《张氏医通？颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，
对颤证的病因病机，辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火，痰、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。
根据本病的临床表现，西医学中震颤麻痹，肝豆状核变性，小脑病变的姿位性震颤、发性震颤，甲状腺机能亢进等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，
可参照奉节辨证沦治。
＇病因病机＇
一、病因
下篇 各论 第七章 肢体经络病证
1．年老体虚
中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗衰，筋脉失养；或禀赋不足，肾精虚损，脏气失凋；或罹患沉疴，久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳不足，筋脉失养，虚风内动。
2．情志过极
情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于凋畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血筋脉失养；或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经人络，扰动筋脉；若思虑太过，则损伤心气血化源不足，筋脉失养；或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，痰浊流窜经扰动筋脉。3．饮食不节恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风；或滋生内热，
痰热互结，壅阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，致使筋
脉失养而发为颤证。
4．劳逸失当
行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极；虚风内动；或贪逸少动，使气缓脾滞而气血日减
或房事劳欲太过，肝肾亏虚，阴血暗损，筋脉失于调畅而不得任持自主，发为颤
二、病机
颤证病在筋脉，与肝、肾，脾等脏关系密切。上述各种原因，导致气血阴精亏虚，不能濡养筋脉；或痰浊，瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动。
本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝壬身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风，血虚生风，阴虚风动，瘀血生风、痰热动风等不同病机。
肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾交亏，肾虚髓减，脑髓不充，下虚则高摇。若脾胃受损，痰湿内生，土不栽木，亦可致风木内动。
本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为
风、火，痰，瘀为患。标本之间密切联系，风、火、痰，瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之间也相互联系，甚至也可以互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞，痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，出现肢体僵硬，动作迟滞乏力现象。
颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。风以阴虚生风为主，也有阳亢风动或痰热化风者。
中医内科学
痰或因脾虚不能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患，闭阻
气机，致使肌肉筋脉失养，或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火，
实火为五志过极化火，火热耗灼阴津，扰动筋脉不宁。久病多瘀，瘀血常与痰浊并病，阻滞经脉，影响气血运行，致筋脉肌肉失养而病颤。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。
2．常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。
3．多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。
二、病证鉴别
颤证与瘛疯的鉴别：瘛疯即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈
持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈，手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。
三、相关检查
颅脑cT、MRI等影像学检查，有助于因脑部疾病引起颤证的诊断。眼底角膜色素环（K—F环）检查，血铜、尿铜的测定和肝功能的检查，有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的诊断；检测T3、T4及甲状腺机能，有助于内分泌疾病的诊断。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚，气血不足为病之本，属虚；风，火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。
一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。
二、治疗原则
本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰，熄风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗
下篇 各论 第七章 肢体经络病证
当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。
三、证治分类
1．风阳内动证
肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉
证机概要：郁怒伤肝，肝郁化火生风，风阳侵扰筋脉。
治法：镇肝熄风，舒筋止颤。
代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方具有平肝熄风，清热安神作用，适用于肝阳上亢，震颤，烦躁，眩晕者；后方具有镇肝熄风，育阴潜阳，舒筋止颤作用，适用于水不
涵木，阳亢化风，风阳扰动筋脉之颤证。
常用药：天麻、钩藤，石决明，代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝熄风止颤；生地黄，芍、玄参、龟板、天门冬育阴清热，潜阳熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；黄芩、栀清热泻火；夜交藤，茯神宁心安神。
肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者加竹沥、天竺黄以清热化痰；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、牡丹皮；心烦失眠，加炒枣仁，柏子仁、丹参养血补心安神；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强熄风活络止颤之力。
2．痰热风动证
头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方祛痰行气，后方清热平肝熄风，二方合用热化痰，平肝熄风，适用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。
常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝熄风止颤；生地、生白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红，茯苓，枳实健脾理气。
若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰；震颤较重，加珍珠母、生石决明、全蝎；心烦易怒者，加天竺黄、牡丹皮，郁金；胸闷脘痞，加瓜蒌皮，厚朴、苍术；肌肤麻木不仁，加地龙，丝瓜络、竹沥；神识呆滞，加石菖
蒲、远志。
3．气血亏虚证
头摇肢颤，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。中医内科学证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：益气养血，濡养筋脉。
代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，补益心脾，用于气血不足，心脾两虚，虚风内动之颤证。
常用药：熟地，当归，白芍、人参、白术，黄芪，茯苓，炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；天麻，钩藤、珍珠母平肝熄风止颤；五味子、远志养心安神。
气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏，白芥子：胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣仁，柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤，丹参、桃仁、红花。
4．髓海不足证头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。证机概要：髓海不足，神机失养，肢体筋脉失主。治法：填精补髓，育阴熄风。
耳鸣，善忘，老年患者常兼有神
代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方重在益气，填补精髓，适用于肾精亏损，神机失用，肢体震颤伴有智能障碍者；后方增液滋阴熄风，用于热盛耗伤阴滓，或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动证。
常用药：龟板．鳖甲，生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝熄风；拘杞子，鹿角、熟地，生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥；人参．山药、茯苓健脾益气，化生气血；五味子，甘草酸甘化阴以安神，
若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎，石决明；阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮，元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕，地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急。
5．阳气虚衰证
头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短， 自汗，小便清长或
以温煦筋脉，用于肾阳衰微，筋脉拘挛
常用药：附子、肉桂、巴戟天补肾温阳；山萸肉，熟地黄补肾填精；党参、白术、生姜补气健脾，祛痰除湿；白芍，甘草缓急止颤。大便稀溏者，加于姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者加远志，柏子仁养心安神。
＇预防调护＇
预防颤证应注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激，饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中毒，中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。
颤证病人生活要有规律，保持心情愉快和情绪稳定。乎时注意加强肢体功能锻炼，适当
参加力所能及的体育活动，如太极拳、八段锦，内养功等。病室应保持安静，通风好度宜人。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身�
