中医内科学(七版)-第109节
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在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒、发热，脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤发痉则
多无恶寒发热。
2．辨虚证与实证
颈项强直，牙关紧闭由外感或瘀血、痰浊所致伤所致气血阴津不足。
二、治疗原则
角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证。实证多手足蠕动，或抽搐寸休寸止，神疲倦怠，多属虚证。虚证多由内
痉证治疗原则为急则治其标，缓则治其本。治标应针药并施，舒筋解痉。感受风、寒，湿、热之邪而致痉者，祛邪为主，祛风散寒，清热祛湿，择而用之。肝经热盛者，治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明热盛者，治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者，治以清心凉血，开窍止痉；瘀血内阻而致痉者，治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊阻滞而致痉者，治以祛风豁痰，熄风镇痉。病势较缓则治其本，治以养血滋阴，舒筋止痉。津伤血少在痉证的发病中具
有重要作用，所以滋养营阴是痉证的重要治疗方法。
此外，各个证候之间，有时可以错杂出现，例如热邪中央痰浊，气血亏虚又感外邪等应明辨虚实，标本兼顾，有常有变，灵活运用。
三、证治分类
1．邪壅经络证
头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌苔薄白或白腻，脉浮紧。
证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。
治法：祛风散寒，燥湿和营。
代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。
常用药：羌活、独活，防风、藁本、川芎、蔓荆子祛风胜湿；葛根、白芍、甘草解肌和
缓急止痉。若寒邪较甚，项背强急解肌止痉；芍药，甘草若风邪偏盛，项背强急
肢痛拘挛，以葛根汤为主方，葛根、麻黄、桂枝，生姜温经散大枣酸甘缓急，调和营卫。发热不恶寒，汗出，头痛者，以栝蒌桂枝汤为主方，方用桂枝
汤调和营卫，解表散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。
若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数仁汤加地龙、丝瓜络，威灵仙，清热化湿，通经和络。
2．肝经热盛证
高热头痛，口噤龄齿，手足躁动苔薄黄或少苔，脉弦细而数。
证机概要：邪热炽盛，动风伤津
治法：清肝潜阳，熄风镇痉。
甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌
筋脉失和。
代表方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动
常用药：水牛角、钩藤、桑叶，菊花凉肝熄风止痉；川贝母，竹茹清热化痰以通络；茯神宁神定志；白芍、生地、甘草酸甘化阴，补养肝血，缓急止痉。
若口苦苔黄，加龙胆草、栀子，黄芩清肝热，泄肝火；口千渴甚者，加生石膏、花粉，麦冬以甘寒清热生津止渴；痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕，蝉衣，熄风止痉；神昏痉厥者，选用安宫牛黄九，局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。
3．阳明热盛证
壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张黄燥，脉弦数。
证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津
治法：清泄胃热，增液止痉。
腹满便结，口渴喜冷饮。舌质红，苔
筋脉失养。
代表方：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。
常用药：生石膏、知母，玄参、生地、麦冬清热养阴生津，濡润筋脉；大黄，芒硝软坚润燥，荡涤胃腑积热；粳米、甘草和胃养阴。
若热邪伤津而无腹实证者，可用白虎加人参汤，以清热救津。若抽搐甚者，加天麻，地龙、全蝎、菊花，钩藤等熄风止痉之品；热甚烦躁者，加淡竹叶，栀子、黄芩清心泻火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛，加水牛角，生地，丹皮。
4．心营热盛证
高热烦躁，神昏谵浯，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌质红绛，苔黄少津，脉细数。
证机概要：热人心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。
治法：清心透营，开窍止痉。
代表方：清营汤加减。本方有清心凉血解毒，泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营阴旺。
常用药：水牛角，莲子心、淡竹叶、连翘清心泄热，凉血解毒；玄参、生地、麦冬滋阴养津。
不灵活，口角肌肉抽动，即可在辨证治疗的基础上，加水牛角，钩藤、全蝎，僵蚕等止痉药物急煎顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。
3．痉证病人多属急重症，病床要平整松软，并设床栏，发病时应尽量减少搬动病人。居室要安静，减少噪音刺激，应有专人护理。急性发作寸注意保护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅，清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。对频繁肢体抽动者，要避免强行按压和捆绑，防止骨折。因高热而痉，要给予降温。在发作停止后，治疗和护理工作要合理地集中安排，有利于病人安静休养，减少痉证发作。
＇结 语＇
痉证是以项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的急性病。《内经》曾以外邪立沦，《金匮要略》又分刚痉、柔痉。后世医家结合临床实践，又提出内伤致痉理沦。其发病原因，外则风，寒、湿、热之邪，内则脏腑失调，气血亏虚、痰阻血瘀而筋脉失养。根据痉证的临床特点，一般不难作出诊断。本病应与痼证，厥证、中风、破伤风，颤证等病证相鉴别。
痉证治疗的原则是急则舒筋解痉以治其标，缓则扶正益损以治其本。同时，必须辨明外感与内伤，虚证与实证，切勿滥用潜镇熄风之品。一般来说，外感发痉多属实证，治当先祛其邪，如属风寒湿邪，宜祛风、散寒，除湿；若邪热炽盛，热动肝风，风火相煽，宜清热熄风止痉；若热邪人里而实热内结，消灼阴液致痉者，宜泄热存阴止痉；热人心营，扰动神明，宜清心透营止痉；痰浊壅阻经脉，蒙蔽清窍，宜熄风止痉，豁痰开窍。内伤发痉，多属虚证，重在治本扶正，临证当辨其损及脏腑而调之，若属伤津脱液，阴血亏虚者，当增液，养阴、补血为主。临证中还当根据病理转化而兼顾其变证。
痉证多起病急，变化较快。外感发痉，属邪实正盛，若能迅速祛散外邪，痉证得以控制，则预后较好。内伤发痉，多虚中夹实，治疗较为困难，应细察病机，审慎调治。古代医家根据临床经验，认为痉证若见有口张目瞪、昏昧无知，或见有戴眼反折、遗尿，或见有汗出如油如珠等，均属预后不良的征象。 ；
＇临床备要＇
1．痉证必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证，内伤发痉多为虚证，另外可从其发作的程度，频度、幅度辨别虚实。在治疗上，外感者，当先祛其邪，宜祛风，散寒，除湿；若邪热人里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者，在临床上属阴伤血少者为多见，所以其治疗以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗，在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤，石决明，代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝熄风止痉之品。
？ 2，对痉证的治疗还应结合辨病。痉证常常是一种临床危急重症的表现，大多发病较急，变化迅速，预后较差。因此，除必要的对症处理外，其关键在于对原发疾病的治疗，应尽快明确诊断，进行有效的病因治疗。例如对各种高热致痉，应积极查找引起高热的原因，并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎，流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急，四肢抽搐，角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥
中西医各自的优势，积极治疗其原发病，防止病情恶化。
3．痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。一旦发生痉证，则应积极救治病人的生命。病情较轻者，可根据辨证给以相应的方药口服，如病情较重、较急者即服用安宫牛黄丸，至宝丹或紫雪丹，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。
＇医案选读＇
董姓女，1岁半，1951年8月13日初诊。
病史：患儿于8月9日开始高热，精神萎靡，不思饮食，时有呕逆，曾呕吐两次，呈喷射性，于11日急诊人某医院，经检查为流行性乙型脑炎。治疗未效，病势反进，壮热无汗，四肢厥冷，体温持续在39．5℃—40．5℃，嗜睡，躁动不安，不进饮食，小便短赤，大便不行，并时有阵发性抽风，发作寸四肢抽搐，两眼上翻，呼吸闭止，口唇青紫。因病情日趋重笃，家长乃携患儿于13日宋诊。
检查：患儿神愦，眼闭，唇青，呼吸短促，四肢厥冷红透过命关，脉浮数。
辨证：暑热亢盛，内动肝风，气营两燔，邪传心包。
冶法：清营解表，透邪涤暑，清心开窍，平肝熄风。
舌质绛，舌苔黄厚少津，指纹紫
处方：钩藤二钱 薄荷一钱半 生石膏八钱（捣） 金银花二钱 石菖蒲二钱（捣）生滑石三钱（捣） 石斛二钱 香薷一钱半 全蝎一钱半（捣） 蝉衣一钱半 甘草一钱淡竹叶一钱半 灯心五分 煎两遍约150毫升，第一次喂下后，待20分钟，喂大米汤少许过半小时后，再喂第二次药，取汗。
另仿至宝丹，珠黄散、镇痉散，撮风散等方义，配清热镇痉药粉一料。
牛黄一钱 朱砂三分 全蝎三钱 琥珀六分 蜈蚣七条（隔纸炙） 羚羊角粉一钱半羚羊角骨二钱 犀角一钱 天竺黄一钱半 僵蚕一钱半 熊胆五分 麝香三分 共为细粉
服用法：每次服二分，一天三至四次。
13日晚7点二诊：药后全身微汗出，体温稍退，已能吃奶，仍嗜睡，偶有抽风仍未解，舌苔脉象同前，指纹红色，退至气关，病势巳见好转。为其改方，清热凉血止痉，荡涤阳明热结。
钩藤二钱 生石膏八钱（研细粉） 石斛三钱 生滑石三钱 石菖蒲二钱（捣） 全蝎一钱（去刺捣） 酸枣仁二钱（捣） 玄参二钱 大黄二钱 香薷一钱半 枳实三钱 白豆蔻一钱半 犀角一钱 甘草一钱 灯心五分 玄明粉二钱（分冲） 煎两遍约150毫升，分两次服，并继服清热镇痉药粉四次。
14日三诊：体温降至38℃，抽风已止，大便已解，下黑粪块二次，稀黑粪三次，神识已清，能认父母，稍能进食，舌苔略退，稍干少津，脉仍有数象。
大热已减，腑气已通，余焰未尽，津液亏损。再改方，清泄余热，养阴生津。
钩藤二钱 生石膏五钱（研） 生滑石三钱（研） 石菖蒲二钱（捣） 石斛三钱 麦冬四钱 川贝一钱半 人参一钱 白芍一钱半 甘草八分 全蝎一钱（捣） 灯心五分
继服上方两付，脉静身凉而愈，无后遗症。（戴岐等．刘惠民医案选？神经精神科．山东科学技术出版社病案二陶某，女，7岁。
发热数日，忽然昏迷不醒， 日闭不开，两手拘急厥冷，牙关紧闭，角弓反张，二便秘
涩。诊视脉伏不应指，口噤，舌不易察，面色晦滞，手压其腹则反张更甚，其腹必痛。《金匮要略》：“痉为病，胸满口噤，卧不著席，脚挛急，必骱齿，可与大承气汤。”此为厥深热深，议用急下存阴法。
炒枳实5克 制厚朴5克 锦纹黄（泡）10克 玄明粉（泡）10克
复诊：抉齿连续灌服，服药后一时许，扰动不安，呻吟一声，泻下黏液夹血的粪便极
多，痉止厥回。更进一剂，热退神清，但口渴甚，腹部阵痛拒按，显然“胃家实”也。
杭白芍10克 炒山栀5克 淡黄芩5克 川黄连3克 炒枳实5克 牡丹皮5克 天花粉7克 锦纹黄（泡）7克 飞滑石10克 粉甘草3克
复诊方服至3剂，渴止，二便畅利而愈。
（李聪甫．李聪甫医案？痉证．湖南科学技术出版社．1979）
＇文献摘要＇
《金匮要略？痉湿暍病脉证并治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。” “太阳病，其证备，身体强， 几几然，脉反沉迟，此为痉。栝萎桂枝汤主之。”“太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龄齿，可与大承气汤。”
《金匮要略方论本义？痉病总论》： “脉者人之正气正血所行之
