中医内科学(七版)-第108节
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现症：除上述两膝，两踝及两手腕，指关节肿大、变形、疼痛，不能自由活动外，两髋关节亦强直僵化，固定成一种位置（大腿与躯干呈120。，不能屈伸），两肩、肘关节亦僵化，不能活动，故来诊时需人背抬。有间断发热，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便每日l—2次，小便黄赤。舌苔白腻，脉象弦数。经我院放射科x线拍片，仍诊断为类风湿性关节炎。
辨证：地下环境寒湿，久处其地，而风寒湿之邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘袭深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨质变形，节挛筋缩，肢体不能屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现馗羸之状。脉证合参，诊为虺痹。目前虽
有标热之象，但实质仍为寒。
治法：补肾祛寒，散风活络。
处方：补肾祛寒治尴汤加减。
制附片10克 骨碎补12克 桂枝10克 炙虎骨6．25克（另煎兑入） 赤白芍各10克
麻黄6克 知母10克 防风12克 威灵仙12克 白术10克 炙山甲10克 生姜10克
甘草6克 水煎服，6剂。
药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30克，虎骨改为12克，嘱町常服。
至1972年3月10日来诊时，已能自己行走，不用拄杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，子上方加黄芪30克。3月17日已能骑
自行车上街，仍守上方。
1972年5月3日来诊时，食欲很好，踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。用粉剂常服。仅腕背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕．指，先后共诊22次，服药110多剂，病情已稳定
制附片45克 骨碎补54克 川断60克 桂枝36克 炙虎骨60克 赤白芍各60克知母36克 防风45克 苍白术各30克 威灵仙120克 麻黄36克 细辛12克 松节45克 伸筋草120克 炙山甲36克 地龙45克 皂角刺2l克 泽泻30克 共研细末，每服3克，每日2次，温黄酒送服。
1973年1月27日宋诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36克，焦神曲30片姜黄30克，红花36克，改川断为90克，为细末服：1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下，站立1小时多也不觉疲累，能
骑自行车上街跑几十华里。脉亦较前和缓有力，舌苔正常。惟左腕及踝关节，尚有轻痛。仍予原方以资巩固。
1975年夏天追访：已全天上班工作年余，腕、指，左膝关节外形虽未全复正常，但能活动，能工作，无痛苦。
＇焦树德．诊治类风湿关节炎的体会．中医杂志．1982；23（1）：16—19）
＇文献摘要＇
《素问？长刺节论》： “病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌肤，肌肤尽名曰肌痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《医宗必读？痹》：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。冶行痹者，散风为主，御寒
利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也…治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强町胜湿，而气足自无顽麻也。”
《类证治裁？痹证》： “诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹：”《张氏医通？臂痛》： “臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验……臂蠕之前廉痛者属阳
明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属太阳，藁本，羌活；外廉属少阳，柴胡，连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归”。
《张氏医通？腿痛》： “腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活，防风；外廉少阳，柴胡、羌活；内廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、
白芍；内后廉少阴，独活、泽泻”。
《医宗金鉴？痿痹辨似》： “痿痹之证，今人多为一病，以其相类也。然痿病两足痿软不痛，痹病通身肢节疼痛。但观古人治痿，皆不用风药，则可知痿多虚，痹多实，而所因有另g
第二节 痉证
痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痉证”。
《内经》对痉证有较多论述，如《素问？至真要大论》认为： “诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢？经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问？骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”《素间？气厥论》载有“柔痉”之病名，由“肺移热于，肾，传为柔痉”。《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对《内经》理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。巢元方《诸病源候论？风痉候》描述痉证的症状为“口噤不开，背强而直，如发痼状”。朱丹溪《医学明理？痉门论》指出： “方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由于气血亏虚所致？，切不可作风治而专用“风药”。张景岳《景岳全书。痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”强凋阴虚精血亏损致痉。
清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。华岫云在们临证指南医案？肝风》按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为： “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疯痉厥矣”。清？吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在《温病条辨？痉有寒热虚实四大纲论》中说： “六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”王清任《医林改错》提出了气虚血瘀可以致痉。
中医学里尚有“瘛疯”一证，瘛，即抽搐。清？张璐《张氏医通？瘛疯》说： “瘛者，筋脉拘急也；疯者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”吴鞠通《温病条辨？痉病瘛疯总论》中又说：“痉者，强直之渭，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疯既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。
西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。
＇病因病机＇
痉证的病因病机，归纳起来，可分为外感和内伤两个方面。外感由于感受风，寒、湿、热之邪，壅阻经络，气血不畅，或热盛动风而致痉。内伤是肝肾阴虚，肝阳上亢，亢阳化风而致痉，或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动而致痉。
一、病因
？外感风、寒，湿邪，壅阻脉络，以致气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉；外感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失于濡养；或热病邪人营血，引动肝风，扰乱神明，而发为痉证。
2．久病过劳
久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚则不能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿，或肝火灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等，皆能产生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不足，操劳过度，情志不畅，久之致肝肾阴虚，阴不
制阳，水不涵木，肝阳上亢，亢阳化风而致痉。
3．误治或失治
误用或过用汗，吐，下法，如表证过汗及产后失血，风寒误下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证，血证、体虚等病证失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均可致痉证发生。
二、病机
痉证病在筋脉，属肝所主，筋脉有约束联系和保护骨节肌肉的作用，其依赖肝血的濡养而保持刚柔相兼之性。如阴血不足，肝失濡养，筋脉刚劲太过，失却柔和之性，则发为痉证。如《景岳全书？痉证》说：“痉之为病，……其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。”病变脏腑除肝之外，尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。如热陷心包，逆乱神明，或脾失健运，痰浊阻滞，或胃热腑实，阴津耗伤，或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证发生有关。
痉证的病理性质有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳，气血，津液不足，实者为邪气盛。外感风，寒，湿，热致痉者，病理性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。
痉证的病理变化主要在于阴虚血少，筋脉失养。外感因风，寒、湿邪壅阻经络，气血不运，阴血不得濡养筋脉；或热盛伤津，阴血污乏，筋脉失于濡养。内伤由亡血、过汗，误治失治，或久病伤正，导致阴亏血少，筋脉失养，发为痉证。故《医学原理？痉门》认为痉证
“虽有数因不同，其于津亏血少，无以滋荣经脉则一
本证预后由于病因不同，差异甚大。一般而言命，或后遗头痛、呆滞，痼证诸疾。
危重者多，如救治不当，可以危及生
＇诊查要点＇
一、诊断依据
多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。发病前多有外感或内伤等病史。
二、病证鉴别
1．痉证与痼证
痼证是一种发作性的神志异常的疾病，其大发作的特点为突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊声，大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。鉴别要点是：痼证多为突然发病，其抽搐、痉挛症状发作片刻可自行缓解，既往有类似发病史；痉证的抽搐、痉挛发作多呈持续性，不经治疗难以自行恢复，痉证多有发热、头痛等伴
发症状。
2．痉证与厥证
厥证是由于阴阳失调，种病证。厥证以四肢逆冷，
3．痉证与中风
中风以突然昏仆，点。痉证以项背强急，
4．痉证与颤证
气机逆乱，以致突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要表现的五项背强硬，四肢抽搐等表现为其鉴别要点。不省人事，或不经昏仆，而表现为以半身不遂， 口舌歪斜为主要特四肢抽搐，无偏瘫症状为临床特点。
颤证是一种慢性疾病过程，以头颈，手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，多呈持续性，无发热、神昏等症状。痉证肢体抽搐幅度大，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏
等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。
5．痉证与破伤风
破伤风古称“金疮痉”，现属外科疾病范畴。痉，临床表现为项背强急，四肢抽搐，角弓反张笑面容，逐渐延及四肢或全身，病前有金疮破伤
三、相关检查
因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪致发痉多始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦伤口不洁病史，可与痉证鉴别。
痉证项背强急较甚者多与西医学中的脑膜刺激征相似。四肢抽搐、角弓反张是中枢神经系统受到损害的临床表现，见于多种神经系统疾病和各种原因引起的脑膜炎、脑炎、高热惊厥、肝昏迷、尿毒症以及脑寄生虫病。临证应根据不同疾病进行相关的检查，如感染性疾病可行血常规，细菌学检查，以明确感染的性质。进行脑CT、MRI等影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检
中医内科学
有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨外感与内伤
在临床辨证中，首先要根据痉证的特征，确定病人是属于外感致痉，还是内伤致痉。外感致痉多有恶寒
