中医内科学(七版)-第107节
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常用药：生石膏，知母．黄柏、连翘清热养阴；桂枝疏风解肌通络；防己，杏｛仁、滑石、赤小豆，蚕砂清利湿热，通络宣痹。
热象明、薏苡
若皮肤有红斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清热凉血，活血化瘀；若发热，恶风、咽痛者，加荆芥，薄荷、牛蒡子、桔梗疏风清热，解毒利咽；若热盛伤阴，症见口渴心烦者，加元参、麦冬、生地以清热滋阴生津。如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，疼痛剧烈如刀割，筋脉拘急抽挛，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦
数，宜清热解毒，凉血止痛，可选用五味消毒饮合犀黄九。
3．痰瘀痹阻证
痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。
证机概要：痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。
冶法：化痰行瘀，蠲痹通络。
代表方：双合汤加减。本方有活血化瘀，祛痰通络作用，适用于痰瘀痹阻筋脉，关节重着疼痛者。
常用药：桃仁，红花、当归、川芎，白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓，半夏、陈皮、白芥子、竹沥，姜汁健脾化痰。
痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄；瘀血明显，关节疼痛、肿大．强直、畸形，活动不利，舌质紫暗，脉涩，可加莪术、三七，地鳖虫；痰瘀交结，疼痛不已者，加穿山甲，白花蛇，全蝎、蜈蚣，地龙搜剔络道；有痰瘀化热之象者，加黄柏、丹皮。
4．肝肾两虚证
痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。
证机概要：肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。
治法：培补肝，肾，舒筋止痛，
代表方：补血荣筋丸加减。本方有滋补肝，肾，祛风湿，舒筋通络止痛作用，用于久痹之肝肾不足，筋脉失养证。
常用药：熟地黄、肉苁蓉．五味子滋阴补肾，养血暖肝；鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲补肝肾，壮筋骨；桑寄生，天麻，木瓜祛风湿，舒筋通络止痛。
肾气虚，腰膝酸软，乏力较著，加鹿角霜，续断、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子，干姜，巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸加减。
各型痹证日久迁延不愈，正虚邪恋，气血不足，肝肾亏损，见有面色苍白，少气懒言，自汗疲乏，肌肉萎缩，腰腿酸软，头晕耳鸣，可选用独活寄生汤以益肝肾，补气血，祛风除
湿，蠲痹和络。
痹证常缠绵难愈，需长期治疗，可将药物做成膏剂，丸剂、散剂、冲剂、胶囊、酒剂等，便于病人持久服药。除内服药物治疗外，可配合针灸、推拿、膏药外敷。温热疗法、寒冷疗法，光线疗法、体育疗法等也有较好疗效。
＇预防调护＇
本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风，防寒，防潮，避免居暑湿之地。特别是居住寒冷地区或气候骤变季节，应注意保暖，免受风寒湿邪侵袭。劳作运动汗出肌疏之时，切勿当风贪凉，乘热浴冷。内衣汗湿应及时更换，垫褥，被子应勤洗勤晒。居住和作业地方保持清洁和干燥。平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。
痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪人脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功
能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。久病患者，往往情绪低落，容易产生焦虑心理
下篇 各论 第七章 肢体经络病证
和消化机能低下，因此，保持病人乐观心境和摄人富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。
＇结 语＇
痹证是临床常见的病证，其发生与体质因素，气候条件、生活环境有密切关系。正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。风，寒、湿、热、痰、瘀
等邪气滞留机体筋脉，关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。痹证日久，常见病理变化，一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大，屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒，除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意凋气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。
本病预后与感邪的轻重．患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关，一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至
筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。
＇临证备要＇
1．止痛药物应用：肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋
脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根据“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活，独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、革藓、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参，芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛法：适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣，地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇，乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。
2．辨病位用药：辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活，桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、广虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房，威灵仙以解毒散结，消肿止痛。
3．有毒中药的应用：在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌，草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为5—12克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。
雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用10—25克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果／／）；佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害，白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理，马前子苫寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服0．2—0．6克，大剂量0．9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。
4．“痛风”病名中医文献早有记载，该病属痹证范畴，又称白虎历节，亦有认为属痛痹或风痹。西医“痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节，软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。临床多见下肢足趾关节红肿疼痛，常在夜间发作，久病可有关节畸形，临床可参照痹证内容辨证施治。朱丹溪《格致余编？痛风》提出： “彼病风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧湿地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”认为本病是自身血分受热，再感风寒湿所发，与一般痹证先外受六淫不同，其描述与西医“痛风”相近。针对西医痛风病的病理特点，可使用凉血，清热、祛风、除湿泄浊等治法。此外，患者应注意控制食用高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾海味等，宜忌酒，避免吹风受寒及过度劳累。
＇医案选读＇
孙某，男，31岁。l周来高热不解（体温39．6℃），四肢关节酸楚，两膝关节灼热红肿，
疼痛而强硬，屈伸不利，甚则不能下床活动，汗出，口渴，纳呆，苔黄燥，脉滑数。血沉78毫米／小时，抗“O”833单位，血白细胞15．0x 10’几，中性0．85。曾用青霉素、柴胡注射液等无效。证属感受风邪，人里化热，流注经络关节，诊为热痹，治拟清热通络宣痹，佐以疏风胜湿，子清热宣痹汤加减，药用生石膏30克（先下），知母10克，天花粉30克，桂枝10克，忍冬藤30克，威灵仙30克，稀莶草15克，黄柏10克，薏苡仁15克，甘草3克。
服3剂后，热势渐挫（体温37．8℃），关节疼痛亦随体温下降而减轻，口仍渴，此邪热未彻，继进前方加防己15克。服5剂热退，关节肿痛亦基本好转，惟膝关节活动仍感不利，原方去威灵仙，加当归、赤芍、川牛膝，调理2周，复查血沉，抗“O”已正常。后用养血
补气通络药10剂以善后，半年后追访已参加工作。
（吴大真等．现代名中医内科绝技？张浠虬？清热宣痹汤治愈热痹．科学技术文献出版社1993）
病案二 ；任某，男，48岁，工人。1971年10月28日初诊。主诉：关节疼痛，肿大变形，僵化，肢体不能自由活动已1年有余。病史：1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动。一日，突然高烧40℃以上，继
而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便。虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛，变形，僵化，活动严重受限，晨起伸不开。两膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，左腿较重，两踝关节肿大如脱。经某医学院附属医院检查，诊断为类风湿性关节炎（当时血沉55毫米川、时），即转该院中医科诊治，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快（118毫米／小时），遂来我院就医。
现症：除上述两膝，两踝及两手腕，指关节肿大、变形、疼痛，不能自由活动外，两髋关节亦强直僵化，固定成一种位置（大腿与躯干呈120。，不能�
