中医内科学(七版)-第104节
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近年大肠癌根治术后5年生存率为50％左右。根据其发病及临床特征分析，中医古籍有关大肠癌的论述散见于“肠积”、“积聚”、“症瘕”、“肠覃”、“肠风”、“脏毒”，“下痢”，“锁肛痔”等病证中。
（一）诊断依据
凡30岁以上的患者有下列症状时需高度重视，考虑有大肠癌的可能：①近期出现持续性腹部不适，隐痛，胀气，经一般治疗症状不缓解；②无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻
》《
证治分类
（一）脑瘤
1．痰瘀阻窍证
头晕头痛，项强，目眩，视物不清，呕吐，失眠健忘，肢体麻木，面唇暗红或紫暗，舌质紫暗或瘀点或有瘀斑，脉涩。
证机概要：痰瘀互结，蔽阻清窍。
治法：熄风化痰，祛瘀通窍。
代表方：通窍活血汤加减。本方有活血通窍的功效，适用于瘀血阻窍证。
常用药：石菖蒲芳香开窍；桃仁、红花、川芎、赤芍、三七活血化瘀；白芥子、胆南星
呕吐者，加竹茹、姜半夏和胃止呕；失眠者，加酸枣仁，夜交藤养心安神。
2．风毒上扰证
头痛头晕，耳呜目眩，视物不清，呕吐，面红目赤，失眠健忘，肢体麻木，咽千干燥，重则抽搐，震颤，或偏瘫，或角弓反张，或神昏谵语，项强，舌质红或红绛，
证机概要：阳亢化风，热毒内炽，上仇清药。
治法：平肝潜阳，清热解毒。
代表方：天麻钩藤饮合黄连解毒汤加减。前方清肝熄风，清热活血，补益肝肾，适用于肝阳偏亢者；后方清热泻火，凉血解毒，适用于火热邪毒炽盛之病证。
常用药：天麻、钩藤、石决明平肝潜阳；山栀，黄芩，黄连，黄柏泻火解毒；牛膝引血下行；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤、茯神安神定志。
阳亢风动之势较著者，加代赭石，生龙骨、生牡蛎，重镇潜阳，镇熄肝风；大便干燥者，加番泻叶、火麻仁，通腑泻热。
3．阴虚风动证
头痛头晕，神疲乏力，虚烦不宁，肢体麻木，语言謇涩，颈项强直，手足蠕动或震颤，口眼歪斜，偏瘫，口干，小便短赤，大便干，舌质红，苔薄，脉弦细或细数。
证机概要：肝肾阴亏，虚风内动。
治法：滋阴潜阳熄风。
代表方：大定风珠加减。本方具有滋液填阴，育阴潜阳熄风的功能，适用于脑瘤阴虚风动者。
常用药：阿胶、熟地、白芍滋养肝肾之阴；龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳熄风；钩藤、僵蚕熄风止痉。
虚热之象著者，加青蒿，白薇清退虚热；大便秘结者，加火麻仁，郁李仁润肠通便。？中医内科学
）肺癌
1．瘀阻肺络证
咳嗽不畅，胸闷气憋，胸痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔薄，脉细弦或细涩。
证机概要：气滞血瘀，痹阻于肺。
治法：行气活血，散瘀消结。
代表方：血府逐瘀汤加减。本方有活血化瘀，理气止痛的功效，适用于肺癌瘀阻肺络
常用药：桃仁，红花，川芎、赤芍、牛膝活血化瘀；当归，熟地养血活血；柴胡、枳壳疏肝理气；甘草调和诸药。
胸痛明显者，可配伍香附、延胡索，郁金等理气通络，活血定痛；若反复咯血，血色暗红者，可去桃仁、红花，加蒲黄，三七，藕节，仙鹤草、茜草根祛瘀止血；瘀滞化热，耗伤气津，见口干舌燥者，加沙参、天花粉、生地、玄参，知母等，清热养阴生津；食少，乏
力、气短者，加黄芪、党参、白术，益气健脾。
2．痰湿蕴肺证
咳嗽咯痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质
苔白腻，脉滑。证机概要：脾湿生痰，痰湿蕴肺…冶法：健脾燥湿，行气祛痰。代表方：二陈汤合栝萎薤白半夏汤加减
常用药：陈皮．法半夏、茯苓理气燥湿化痰；瓜萎、薤白行气祛痰，宽胸散结；紫菀，款冬花止咳化痰。
若见胸脘胀闷，喘咳较甚者，可加用葶苈大枣泻肺汤以泻肺行水；痰郁化热，痰黄稠黏难出者，加海蛤壳、鱼腥草，金养麦根、黄芩、栀子清化痰热；胸痛甚，且瘀象明显者，加川芎，郁金，延胡索行瘀止痛；神疲、纳呆者，加党参、白术、鸡内金健运脾气。
3．阴虚毒热证咳嗽无痰或少痰，或痰中带血，甚则咯血不止久稽不退，口渴，大便干结，舌质红，舌苔黄证机概要：肺阴亏虚，热毒炽盛。治法：养阴清热，解毒散结。
胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或热势壮脉细数或数大。
代表方：沙参麦冬汤合五味消毒饮加减。前方养阴清热，适用于肺阴亏虚者；后方以清热解毒为主，适用于热毒炽盛者。
常用药：沙参、玉竹，麦冬，甘草，桑叶、天花粉养阴清热；金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒散结。
若见咯血不止，可选加白及、仙鹤草、茜草根、三七凉血止血，收敛止血；低热盗汗，
下篇 各论 第六章 气血津液病证
或便秘等；③粪便带脓血、黏液或血便，而无痢疾、肠道慢性炎症等病史；④结肠部位出现肿块；⑤原因不明的贫血或体重减轻。
（二）病证鉴别
1．大肠癌与痢疾痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点，要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴有呕吐而开始，继则腹痛腹泻、里急后重，排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10—20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状，如神疲倦怠、消瘦等，腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻，但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。此外，实验室检查对明确诊断具有重要价值，如血常规检查，大便细菌培养、大便隐血试验，直肠指诊、全结肠镜检查等。
2．大肠癌与痔疾
痔疾也常见大便带血．肛门坠胀或异物感的临床表现，应注意区别。痔疾属外科疾病，起病缓，病程长，一般不伴有全身症状，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门坠胀或异物感，多因劳累、过食辛辣等而诱发或加重。直肠指诊、直肠镜等有助于明确诊断。
（三）相关检查
出现上述临床表现时，应详细询问病史，全面体检，并及时进行直肠指诊、全结肠镜检钡灌肠X线检查、血清癌胚及肠癌相关抗原测定、直肠内超声扫描、CT等检查以明确
四、肾癌、膀胱癌
肾癌是泌尿系统常见的肿瘤，以血尿，腰痛、肿块、消瘦乏力等为主要临床表现。男性多于女性，40—60岁多发。根据肾癌的起病及临床表现，中医古籍有关肾癌的论述散见于“尿血”、“腰痛”等病证中。
膀胱癌是泌尿系统常见的肿瘤，以血尿，尿频，尿急，尿痛、排尿困难、发热消瘦，恶病质等为主要临床表现。男性多于女性，50—70岁多发。中医古籍有关膀胱癌的论述散见于“尿血”、“血淋”，“癃闭”等病证中。
（一）诊断依据
肾癌早期常无症状，晚期部分患者可有典型的三联症：血尿，腰部疼痛，上腹或腰部肿膀胱癌典型临床表现为血尿、尿急、尿频、尿痛，或持续性尿意感。中医内科学
（二）病证鉴别
1．肾癌与多囊肾
多囊肾常有腰，腹疼痛，血尿或蛋白尿，出现肾功能障碍和高血压的患者较多，往往合并其它多囊脏器。B超，CT、MRI有助于鉴别诊断。
2．肾癌、膀胱癌与泌尿系结石
泌尿系结石多有急性疼痛，可伴见尿血，B超，腹部X线等有助于诊断。
3．肾癌、膀胱癌与肾及膀胱结核
肾及膀胱结核也常有尿路刺激征，尿血，脓尿，并伴低热、盗汗、消瘦等症状，尿中查到结核杆菌。抗痨治疗有效。
（三）相关检查
尿检查可见肉眼血尿及镜下血尿；尿脱落细胞学检查对诊断早期肾癌、膀胱癌有一定价
值；B超、CT，MRI可确定病变部位、大小及浸润情况等。此外，膀胱镜检查也是确诊膀胱癌的重要方法。
上述癌病的诊断中，各种癌病的细胞学分类诊断，如肺癌的鳞状上皮细胞癌、小细胞癌、腺癌等，虽属西医学范畴，但它对估计病情，判断预后、选择治疗方案等有重要意义，所以也应尽可能了解癌病细胞学性质，结合患者的全身情况、肿瘤发展情况等，以合理安排
综合治疗方案。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
临床首先应辨各种癌病的脏腑病位；辨病邪的性质，分清痰结、湿聚，气滞，血瘀，热毒的不同，以及有否兼夹；辨标本虚实，分清虚实标本的主次；辨脏腑阴阳，分清受病脏腑气血阴阳失调的不同；辨病程的阶段，明确患者处于早，中，晚期的不同，以选择适当的治法和估计预后。
二、治疗原则
癌病属于正虚邪实，邪盛正衰的一类疾病，所以治疗的基本原则是扶正祛邪，攻补兼施。要结合病史，病程，四诊及实验室检查等临床资料，综合分析，辨证施治，做到“治实
当顾虚，补虚勿忘实”。初期邪盛正虚不明显，当先攻之；中期宜攻补兼施；晚期正气大伤，不耐攻伐，当以补为主，扶正培本以抗邪气。扶正之法主要是根据正虚侧重的不同，并结合主要病变脏腑而分别采用补气，补血、补阴，补阳的治法；祛邪主要针对病变采用理气、除湿、化痰散结，活血化瘀，清热解毒等法，并应适当配伍有抗肿瘤作用的中药。早期发现、早期诊断、早期治疗对预后有积极意义。做好预防对减少发病有重要意义。既病之后加强饮
食调养，调畅情志，注意休息，有利于癌病的康复。各沦 第六章 气血津液病证
加地骨皮、白薇，五味子，育阴清热敛汗；大便干结，加全瓜蒌，火麻仁润燥通便。
4．气阴两虚证
咳嗽痰少，或痰稀，咳声低弱，气短喘促，神疲乏力，面色咣白，形瘦恶风，自汗或盗
口干少饮，舌质红或淡，脉细弱。证机概要：气虚阴伤，肺痿失用。治法：益气养阴。代表方：生脉散合百合固金汤加减。润肺化痰，适用于肺虚阴伤而有热之
前方益气生津，适用于气阴两伤者；后方养阴清
常用药：人参大补元气；麦冬养阴生津；五味子敛补肺津；生地，熟地、玄参滋阴补肾；当归，芍药养血平肝；百合、麦冬，甘草润肺止咳；桔梗止咳祛痰。
气虚症状明显者，加生黄芪、太子参，白术等益气补肺健脾；咯痰不利，痰少而黏者，加贝母、百部、杏仁利肺化痰。若肺肾同病，阴损及阳，出现以阳气虚衰为突出临床表现时，可选用右归丸温补肾阳。
上述证候中，如合并有上腔静脉压迫综合征，出现颜面、胸膺上部青紫水肿，声音嘶头痛晕眩，呼吸困难，甚至昏迷的严重症状，危重者可在短期内死亡。中医治疗从瘀水肿沦治，活血化瘀，利水消肿，可使部分病人缓解。常用方剂如通窍活血汤，五苓五皮饮、真武汤等。压迫症状较轻者，可在辨证施治方药中，酌加葶苈子、猪苓，生麻益母草等泻肺除壅，活血利水。
（三）大肠癌
1．湿热郁毒证
腹部阵痛，便中带血或黏液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，或有发热，恶心，胸闷，口干，小便黄等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：肠腑湿热，灼血为瘀，热盛酿毒。
治法：清热利湿，化瘀解毒。
代表方：槐角丸加减。本方有清热燥湿，泻火解毒，凉血止血，疏风理气之功，适用于湿热下注，瘀毒互结之大肠癌。
常用药：槐角、地榆、侧柏叶凉血止血；黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，泻火解毒；荆芥，防风，枳壳疏风理气；当归尾活血祛瘀。
腹痛较著者可加香附、郁金，行气活血定痛；大便脓血黏液，泻下臭秽，为热毒炽盛，
加白头翁，败酱草、马齿苋以清热解毒，散血消肿。
2．瘀毒内阻证
腹部拒按，或腹内结块，里急后重，大便脓血，或有肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。
证机概要：瘀血内结，瘀滞化热，热毒内生。
治法：活血化瘀，清热解毒。
色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，
代表方：膈下逐瘀汤加减。本方有活血通经，化瘀止痛，理气的功效，适用于瘀血痹阻
重者。由于瘀血常壅遏化热，故适当配伍清热解毒之品。
常用药：桃仁、红花、五灵脂，延胡索，丹皮，赤芍、当归、川芎活血通经，化瘀止痛；香附、乌药、枳壳调理气机；黄连、黄柏、败酱草，清热解毒；甘草调和诸药。
3．脾肾双亏证腹痛喜温喜�
