3朱进忠中医的医案-第11节
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壕眯航�20年，可谓久矣，久泻多为虚寒，或为脾，或为肾，然脾肾俱治反而不愈，其故何也？何不求之于脉。因而又思脉大者气阴俱虚也，右脉大于左脉者虚也，今左脉反大于右脉，左脉者肝邪也，综而论之，此病既虚且实，既有气阴之不足，又有肝实之乘脾。因拟补气养阴以扶正，疏肝抑肝以祛邪。处方：党参30克，麦冬10克，生地30克，苍术15克，白术10克，陈皮10克，青皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药3剂，大便转为1日2行，他证亦减；继服上方10剂，不但大便转为1日1次，且他证亦大部消失。
某医云：久泻者诸书均云宜用健脾，补肾，久秘者诸书均云宜养阴润便，而今反用其反者何也？答曰：久泻者补脾肾，久秘者养阴增液此法之常也，养阴益气者法之变也，变者为何？宗脉证也。今脉大，大者或为气阴俱虚，或为气血俱虚，其阴虚、血虚因何而起，久泻也，用药也。本病既已阴伤就当补其阴，然又恐滋之太过而加健脾燥湿，使其扶阴之正而不生湿邪也。又且肝脾同病，故再酌治肝邪以助脾。
2．兼症不明，比例不分，或补或泻，或温或寒，其效遥期
邢××，女，41岁。
腹泻2年，医始诊为细菌性痢疾，予西药治疗10天后明显好转，但继续治疗时反而日渐加重。半年后，改请中医治疗，始以清热止痢不效，继予健脾温中、健脾和胃、温补脾肾、补中益气等亦不效。细察其证，除泄泻，一日3。5次外，并见有里急后重，纳呆食减，脘腹隐隐作痛，疲乏无力，舌苔白，脉细缓。综合脉证，诊为脾胃虚衰，治以健脾益气。处方：党参10克，茯苓10克，白术10克，扁豆10克，陈皮10克，山药15克，甘草6克，莲子10克，砂仁10克，炒苡米15克，桔梗6克，大枣5个。
服药10剂，寸效未见。再查前医诸方有用四神者，有用真人养脏者，有用参苓白术者，有用连理汤者，有用健脾者，然均不效。再询其证，除上述者外，并见有食后脘腹胀满加剧，吃冷食后腹痛即作，吃热药一久即口干舌燥，舌苔黄白，面色萎黄，脉细缓。综合脉证，思之：证脉均系脾虚无疑，然兼挟食滞不化，寒热交结，寒多热少之证耳。又思：治病虽要主要看主流用方，但兼证不可不顾及耳。因拟健脾益气为主，酌加消食和胃，苦辛通降之品。党参10克，茯苓10克，白术10克，扁豆10克，陈皮10克，山药15克，甘草6克，莲子10克，砂仁10克，蔻仁6克，炒苡米15克，桔梗6克，枳实6克，焦三仙各10克，吴茱萸6克，黄连4克，大枣3个，补骨脂3克。
服药4剂，大便次数减为每日1次，里急后重感消减90％，饮食增加，继服20剂，愈。
因忆《毛泽东选集》曾云：党委会的工作方法犹如弹钢琴者，中药处方亦应弹奏合适耳。
肝硬化
1．寒热胶结、水饮停聚，但用攻逐，或用利水，斡旋不能，水聚不散
邹××，男，50岁。
腹胀腹水2个多月。医诊肝硬化腹水。先用西药治疗曾一度明显好转，但不久又复发如初，其后再用西药治疗就不继续好转。乃改为中药治疗，始用利水不效，继又用攻逐之法亦不效。细审其证见腹部胀大，但按之不硬不痛，下肢轻度浮肿，舌质稍红，舌苔黄腻，脉弦紧。综合脉证，思之：脉弦紧者寒饮停聚也，舌质红而苔黄腻者湿热蕴结也。合之于证，此乃寒饮蕴结，久蕴化热，水气结聚于中。治宜辛温通阳，苦寒燥湿，斡旋阴阳，利其水湿。处方：防己40克，桂枝12克，苍术30克，白术15克，生石膏20克，茯苓15克。
某医云：甘遂、芫花、大戟均峻厉之剂，尚且无功，其用轻淡之品能取功乎？答曰：本方虽无攻逐之剧药，然却有上清肺金之石膏，中有苍术、白术之燥湿，下有茯苓之利水，且防己苦寒有斡旋气机之功，桂枝配防己有激荡水气之力，故胶结之痰饮、水气非此不解。
服药2剂，腹胀、浮肿均减；继服4剂，尿量明显增多；又服10剂，腹胀浮肿消失。
2．正虚邪实，但知攻伐，其病反复
郭×x，男，50岁。
腹胀腹水2个多月，医诊肝硬化腹水。先用西药治疗10天无明显效果，继又配合中药攻逐利水等剂，仍然时轻时重。审其腹大如鼓，青筋外露，按之硬，脉弦缓。综合脉证，思之：此证虽兼虚而大实为主，宜先攻逐以除水邪。处方：甘遂4．5克，芫花4．5克，大戟4．5克。
共为细末，荞面糊为丸，大枣10个煎汤送服。
患者云：此类方药已经服过，然仅能痛快于一时，难道医生无他法救治吾病乎？答曰：从现在的病证来看仍以实证为主，故仍宜攻逐之剂，至于他法问题，．可随证观察之。
上药服后不久即微恶心欲吐，但没有吐出，数小时后开始泄泻，前后泻下6次，泻后次日即见腹胀好转。再察其脉仍为弦缓。因思脉弦者肝脉也，缓者脾虚湿盛也，合之于证，乃气血俱虚为本，气滞血瘀，水湿不化为标。宜补气养血以培本，理气活血，燥湿利水以治其标。处方：黄芪30克，人参10克，丹参30克，当归10克，苍术15克，白术10克，三棱10克，莪术10克，生地10克，黄精10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，薄荷3克，夜交藤30克，莱菔子10克，砂仁10克。
服药3剂后，精神好转，腹胀加重。因思水邪仍剧耳。再以攻逐之法治之。（上方）服药1剂，又泻下6—7次，乃再改予补气养血，理气活血、燥湿利水。如此这般循环往复20次，果愈。
患者云：为何此次未见反复？答曰：正气得补，邪气得除耳。
胆囊炎胆石症
1。寒实内结，反作热实，久用苦寒，其痛不止
苏××，男，28岁。
右胁下绞痛，痛彻腰背，时轻时重，时作时止2个多月。医诊胆囊炎、胆石症。予利胆排石之剂治之不效。近3天来。胁下疼痛持续不止，轻则隐隐，重则如绞。虽然针、中西药俱用亦不见功。然因患者畏惧手术，再求中药试之。细审其证见右胁下剧痛，痛彻腰背，发热，目珠微黄，舌苔薄白，脉紧而弦。综其脉证，思之：胆石症、胆囊炎之黄疸虽湿热夹实者为多，但不能说所有胆石症、胆囊炎均为湿热夹实者，且其脉紧弦，紧弦脉者寒实证也。寒实者宜温下，正如仲景《金匮要略》所云：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”又思其尚兼胃脘胀满，按之痛，宜加枳实、厚朴。乃处：枳实10克，厚朴10克，大黄3克，附子10克，细辛4克。
昼夜24小时连服2剂，次日来诊。云：痛止，继服2剂，热退，症消。后经超声波探查正常。
2·少阳表里微结，反予攻下除湿，虚实不分，寒热不明，久延病期
弓××，女，50岁。。
右胁胀痛，胃脘灼热烦乱1年多。医诊胆石症、胆囊炎。先后以利胆排石中药近400剂未见明显效果。细审其证见胁下痞硬，时或胀痛，疲乏无力，纳呆食减，舌苔白，脉濡缓。综合脉证，思之：胁下者肝胆少阳之位也，濡缓之脉者湿痰郁结也，肝胆之部见脾湿之脉乃脾土反侮肝木之象。故治宜散水饮理肝胆。又思柴胡桂枝干姜汤之柴胡配黄芩以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙草补脾散寒，温通阳气，瓜蒌根生津止渴，配牡蛎以软坚散结。共奏和解少阳之邪，温寒通阳而行气化。乃处：柴胡10克，干姜4克，桂枝10克，花粉15克，黄芩10克，牡蛎10克，甘草6克，枳实10克。
服药4剂，胁下痞硬，纳呆乏力均好转。某医云：此治少阳证方也。仲景云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”即如《金匮要略》亦仅云：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”未闻其能治胆石症、胆囊炎，而利胆排石则为诸家称道之药方，宜急改用利胆排石之剂，否则不可为也。乃复用利胆排石汤。药后痛又大作。患者再邀诊治。复审其脉仍为濡缓。乃云：此病之位仍居少阳肝胆之部，且仍为饮邪之郁结。乃再处柴胡桂枝干姜汤。3剂后，痛又大减；继服12剂，诸证俱失；又服10剂，B超探查报告云：肝胆正常。
3．肝胃不和，食积不化，反作湿热结滞，当和反攻，病邪不解
鲁××，女，60岁。
胆囊切除术后4年多来，精神、食欲一直正常。但近半年多来，右胁、胃脘又发现时或隐痛，时或绞痛，时或懊侬烦乱，纳呆食减，体重很快下降20千克。经过某院反复检查，诊断为肝胆管结石、肝胆管炎。某医予利胆排石之中药4个多月，非但诸证不减，亦且日渐加重。细审诸证，除上述者外，并见消瘦乏力，面色黧黑，巩膜黄染，心烦懊侬，口苦口粘，发热，尿色黄赤，舌苔黄白厚腻，脉弦滑紧数。思之：滑脉者食积也，弦滑并见者食积与湿痰结于肝胆也，数滑紧脉并见者积热也。合之与症，乃痰食积滞，肝胃不和也。又思：丹溪越鞠丸治诸郁，保和丸消食化痰，合之为方不但解郁，亦且消积，可与之。处方：川芎10克，苍术15克，香附10克，栀子10克，神曲30克，焦山楂30克，茯苓10克，半夏10克，陈皮10克，连翘10克，莱菔子10克，麦芽30克。
服药2剂，诸证均减，饮食增加，继服40剂，诸证全失；又服20剂，某院B超检查肝正常。
某医云：越鞠保和丸治结石，治黄疸，吾未闻也？答曰：吴鞠通《温病条辨》即以此方治黄疸，请审知便可也。
急性肾功能衰竭
1。热入血分，反治气分，胶于西医病名，不知随证论治，其病日重
何××，女，15岁。
6天前，在长途拉练的过程中，突患感冒，医予APC2片进行治疗，当夜感冒症状不但没有减轻，反而更重，并出现浮肿尿少，医未引起注意，复与APc2片、长效磺胺2片进行治疗，十几分钟后，病情更加严重，高热持续不退，时时少量鼻衄，全身紫斑片片出现，高度浮肿。急转县医院进行治疗。诊断为急性肾炎。予青霉素、中药清热解毒利尿剂等治疗2天后，不但浮肿更加严重，而且出现大片大片的紫斑，鼻衄齿衄，吐血咳血，尿血便血，时时烦躁不安，时或神昏谵语，恶心呕吐。再次转院治疗。诊为急性肾功能衰竭、心包炎。医除予纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、控制感染、对症处理外，并采用中药清热解毒利水消肿等中药治疗3天，仍然无明显效果。查其证见吐血、咳血、鼻衄、齿衄、便血、尿血、耳衄、崩漏，高度水肿，尿少尿闭，全身见大片大片的紫斑，烦躁不安，身热如炭，舌质红绛，脉滑数。综合脉证，思之：此病虽非温病所致，然其证系热毒入于营血，故宜清营凉血治之。又思斑色紫点大者胃中热也，非但以清营凉血所能治，宜于清营凉血方中加清泻胃火之品。前方之用清热解毒非治其病之所在耳，故不效。方拟：犀角10克（现已禁用，常用水牛角代替），生地30克，白芍10克，丹皮10克，大黄6克，茅根30克，茜草10克，小蓟炭10克。
服药1剂，衄血、吐血、便血，身热，神烦俱稍减，体温由40．2℃降至38．9℃，且小便微出；继服1剂，吐衄、便血大减，身热、烦躁亦减，体温降至38．5℃，小便增多；再服上药4剂，吐衄俱止，尿量增加，饮食可进。
某医云：既见尿闭、呕吐何不利尿？答曰：辨证论治的一个核心问题是辨复杂问题中的主要问题，即在目前起主导作用的问题。本病从脉、舌来看，热入营血和热在阳明是主要的问题，所以首先采用凉血活血、泻胃通腑的方法进行治疗。
2．表里不分，脏腑不明，阴阳不清，但施解毒清热，胶于经验，病情加剧
麻××，男，14岁。
5个月前，突然发现浮肿。某院诊为急性肾小球肾炎。住院治疗2个多月，浮肿不但不减，反见加重。2个多月以前，又突然发现持续的高热不退，咳喘不得平卧，大腹水肿，尿闭，经过反复检查，确诊为肺炎、肺源性心脏病、心力衰竭、慢性肾小球肾炎急性发作，急性肾功能衰竭。先用西药治疗1个多月不见改善，继又配合中药补气养血，活血利水，清热解毒20余日，病情更加严重。细审其证见高度浮肿，两眼因浮肿而不能露睛，腹大如鼓，滴尿全无，高热（40．1℃），烦躁不安，频频恶心呕吐，呼吸极度困难，口唇、面颊、手指均紫黯，舌质淡黯，舌苔黄白，脉浮紧数促涩。综�
