584-医学衷中参西录-第67节

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改延他医，方中重用浓朴一两，服后片时出热汗遍体，似喘非喘，气弱不足以息，未逾半日而亡矣。此诚可为　
前车之鉴也。是以愚谓此方之分量必有差误，愚疑此方浓朴之分量，当亦如小承气汤为大黄分量之半，其原本　
或为浓朴之分量半大黄，大抵由此半字而误为半斤也。　
再者，本节原文以阳明病脉迟五字开端，所谓脉迟者，言其脉象虽热而至数不加数也（非谓其迟于平脉）。　
此乃病者身体素壮，阴分尤充足之脉。病候至用大承气汤时，果能有如此脉象，投以大承气汤原方，亦可随　
手奏效。而今之大承气汤证如此脉象者，实不多见也。此乃半关天时，半关人事，实为古今不同之点。即　
浓朴之分量原本如是，医者亦当随时制宜为之通变化裁，方可为善师仲景之人。非然者，其脉或不迟而数，但　
用硝、黄降之，犹恐降后不解，因阴虚不能胜其燥热也，况更重用浓朴以益其燥热乎？又或其脉纵不数，而　
热实脉虚，但用硝、黄降之，犹恐降后下脱，因其气分原亏，不堪硝、黄之推荡也，况敢重用浓朴同枳实以　
破其气乎？昔叶香岩用药催生，曾加梧桐叶一片作引，有效之者，转为香岩所笑。或问其故，香岩谓∶“余用　
梧桐叶一片时，其日为立秋，取梧桐一叶落也。非其时，将用梧桐叶何为？”由斯知名医之治病，莫不因时制　
宜，原非胶柱鼓瑟也。是以愚用承气汤时，大黄、芒硝恒皆用至七八钱，浓朴、枳实不过用二钱。或仿调胃　
承气汤之义，皆减去不用，外加生赭石细末五六钱，其攻下之力不减大承气原方，而较诸原方用之实为稳　
妥也。至其脉象数者，及脉象虽热而重按无力者，又恒先投以大剂白虎加人参汤，煎汤一大碗，分数　
次温饮下，以化胃中燥热，而由胃及肠即可润其燥结，往往有服未终剂，大便即通下者。且下后又无虞其不　
解，更无虑其下脱也。其间有大便未即通下者，可用玄明粉三钱，或西药留苦四钱，调以蜂蜜，开水冲服。或　
外治用猪胆汁导法，或用食盐（若用熬火硝所出之盐更佳）融水灌肠，皆可通下。至通下之后，亦无不愈者。　
x【小承气汤方】x大黄四两酒洗，浓朴二两炙去皮，枳实三枚大者炙。　
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当　
更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。　
大承气汤所主之病，大肠中有燥粪，是以用芒硝软坚以化其燥粪。小承气汤所主之病为腹大满不通，是其　
病在于小肠而上连于胃，是以但用大黄、朴实以开通其小肠，小肠开通下行，大便不必通下，即通下亦不至多，　
而胃中之食可下输于小肠，是以胃气得和也。此大、小承气汤用法之分别也。而二承气汤之外，又有调　
胃承气汤，更可连类论及之。　
x【调胃承气汤方】x大黄四两去皮清酒浸，甘草二两炙，芒硝半升。　
上二味，　咀，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再上火微煮令沸，少少温服之。　
大黄虽为攻下之品，原善清血分之热，心中发烦实为血分有热也。大黄浸以清酒，可引其苦寒之性上行　
以清心之热而烦可除矣。证无大便燥结而仍用芒硝者，《内经》谓热淫于内治以咸寒。芒硝味咸性寒，实　
为心家对宫之药（心属火，咸属水故为心家对宫之药），其善清心热，原有专长，故无大便燥结证而亦加　
之也。用甘草者，所以缓药力之下行，且又善调胃也。不用朴、实者，因无大便燥结及腹满之证也。　
承气汤虽有三方，而小承气及调胃承气，实自大承气变化而出。《伤寒论》所载三承气主治之证不胜录，　
然果洞悉三方之各有用意，及三方药力轻重各有区别，且所主之病虽有上、中、下之分，而究之治上可及于　
中，治中可及于下，分治之中，仍有连带关系，自能凡遇宜用承气汤证，斟酌其宜轻宜重，分别施治而无差谬矣。　
至于愚用承气汤之经过，又恒变化多端，不拘拘于三承气汤中之药味也。今试举数案以征明之。　
大承气汤所主之证，原宜脉迟，其有脉不迟而洪实有力者，　
亦不妨用。惟其脉不迟而转数，若因大便燥结，而遽投以大承气汤，其脉之无力者，恒因大便通后而虚脱。　
其脉之有力者，下后纵不至虚脱，其病亦必不能愈，所谓降后不解也。凡遇此等脉，必设法将其脉数治愈，　
然后再通其大便。　
曾治一叟，年近六旬，因外感之热过甚，致大便旬日未通，其脉数逾六至，心中烦热，延医数人，皆不　
敢用降下之剂，然除降下外，又别无治法。愚诊其脉象虽数，重按甚实，遂先投以大剂白虎加人参汤，每　
剂分三次温服下，连服两剂，壮热全消，脉已不数，大便犹未通下，继用净芒硝细末三钱，蜂蜜一两，开水　
冲服，大便通下，病遂愈。　
曾治一少年，因外感实热，致大便燥结，旬余未下，其脉亦数逾六至，且不任重按，亦投以白虎加人　
参汤，以生地黄代方中知母，生山药代方中粳米，煎汤一大碗，俾分多次徐徐温饮下。初服一剂，脉数见缓，　
遂即原方略为减轻，俾再煎服，拟后服至脉象复常，再为通其大便，孰意次剂服完而大便自通下矣。且大　
使通下后，外感之实热亦消解无余矣。此直以白虎加人参汤代承气汤也，自治愈此病之后，凡遇有证之可下而　
可缓下者，恒以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可　
使大便徐化其燥结，无事用承气而自然通下，且下后又无不解之虞也。　
治一少妇，于大怒之余感冒伤寒，热传阳明，大便燥结，医者两次投以大承气皆吐出。诊其脉弦长有力，　
盖脉现弦长，无论见于何部，皆主肝火炽盛，此不受药之所以然也。遂于大承气汤中将朴、实减轻（　
朴实各用钱半），加生杭芍、生赭石各一两，临服药时，又恐药汤入口即吐出，先用白开水送服生赭石细末　
三钱，继将药服下，阅三点钟大便通下而病即愈矣。　
又治一人素伤烟色，平日大便七八日一行，今因受外感实　
热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧，医者谓其气　
虚脉弱，不敢投降下之药。及愚诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野台参四钱，生赭石、天门　
冬各八钱，共煎汤一大碗，分三次徐徐温饮下，饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服，迟　
两点钟大便通下，内热全消，霍然愈矣。　
有服承气汤后，大便之燥结不下，继服些许他药而燥结始下者，试再举两案以明之。　
邑中名医刘××，愚初学医时，家中常延之，一日，见先生治一伤寒热入阳明大便燥结证，从前医者，　
投以大承气汤两剂不下，继延先生治之，单用威灵仙三钱，煎汤服后大便通下，病亦遂愈。愚疑而问曰∶威　
灵仙虽能通利二便，以较硝、黄攻下之力实远不如，乃从前服大承气汤两剂大便不下，何先生只用威灵　
仙三钱而大便即下乎？答曰∶其中原有妙理，乃前后所用之药相借以成功也。盖其从前所服之大承气汤两剂，　
犹在腹中，因其脏腑之气化偶滞，药力亦随之停顿，借威灵仙走窜之力以触发之，则硝、黄力之停顿者，可陡　
呈其开通攻决之本性，是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄，犹如枪炮家导火之线也。愚闻如此妙　
论，顿觉心地开通，大有会悟，后有仿此医案之时，亦随手奏效。　
因并录之于此，由此知医学虽贵自悟，亦必启发之有自也。　
邻村霍××，当怒动肝火之余感受伤寒，七八日间腹中胀满，大便燥结，医者投以大承气汤，大便未　
通下，肋下转觉疼不可支。其脉左部沉弦有力，知系肝经气郁火盛，急用柴胡三钱，生麦芽一两，煎汤服后，　
至半点钟肋下已不觉疼，又迟一点余钟，大便即通下。大便下后，腹即不胀，而病脱然全愈矣。　
此案实仿前案之义，亦前后药力相借以通大便也。盖肾为二　
便之关，肝行肾之气，肝又主疏泄，大便之通与不通，实于肝有　
关系也。调其肝郁，即可以通行大便，此中原有至理。至于调肝用柴胡而又必佐以生麦芽者，因麦芽生用亦　
善调肝者也。且柴胡之调肝，在于升提，生麦芽之调肝，在于宣通，若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服　
下时肋下之疼将益剧。惟柴胡之升提，与麦芽之宣通相济以成调肝气之功，则肝气之郁者自开，遏者自　
舒，而徐还其疏泄之常矣。且柴胡之性不但善调肝气也，《神农本草经》谓柴胡主心腹肠胃中结气，饮　
食积聚，寒热邪气，推陈致新。三复《神农本草经》之文，是柴胡不但善于调肝，兼能消胀满通大便矣。然　
柴胡非降下之药也，其于大便之当通者，能助硝黄以通之，若遇脾胃之气下溜大便泄泻者，伍以　、术转能　
升举脾胃之气以止泄泻，柴胡诚妙药也哉。善于用柴胡者，自能深悟此中之妙理也。　
至于妊妇外感热实，大便燥结者，承气汤亦不妨用，《内经》所谓“有故无殒亦无殒也”。然此中须有斟　
酌，以上所列方中诸药，芒硝断不可用。至赭石则三月以前可用，三月以后不可用。其余虽皆可用，然究宜　
先以白虎汤或白虎加人参汤代承气，即不能完全治愈，后再用承气时亦易奏效也。曾治一妇人，妊过　
五月，得伤寒证，八九日间脉象洪实，心中热而烦躁，大便自病后未行，其脐上似有结粪，按之微疼，因其　
内热过甚，先用白虎加人参汤清之，连服两剂内热颇见轻减，而脐上似益高肿，不按亦疼，知非服降下之药　
不可也。然从前服白虎加人参汤两剂，知其大便虽结不至甚燥，治以降下之轻剂当可奏效，为疏方，用大　
黄、野台参各三钱，真阿胶（不炒另炖兑服）、天冬各五钱，煎汤服下，即觉脐上开通，过一点钟，疼处即　
不疼矣。又迟点半钟，下结粪十余枚，后代溏粪，遂觉霍然全愈，后其胎气亦无所损，届期举子矣。至方中之　
义∶大黄能下结粪，有人参以驾驭之，则不至于伤胎。又辅以阿胶，取其既善保胎，又善润肠，则大便之燥者可　
以不燥矣。用天冬者，取其凉润微辛之性（细嚼之实有辛味），最能下行以润燥开瘀，兼以解人参之热也。　

三、医论
21．阳明病茵陈蒿汤证
属性：阳明原属燥金，其为病也多燥热，白虎、承气诸方，皆所以解阳明之燥热也。然燥热者阳明恒有之正　
病，而有时间见湿热为病，此阳明之变病也。其变病果为何病？阳明篇中诸发黄之证是也。试再进而详论之。　
《伤寒论》原文∶阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，　
小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。　
阳明病发热汗出者，热外越而湿亦随之外越，即不能发黄。若其热不外越而内蕴，又兼其人小便不利，且　
饮水过多，其湿与热必至化合而生黄，是以周身必发黄也。主以茵陈蒿汤者，以茵陈蒿汤善除湿热也。　
x【茵陈蒿汤方】x茵陈蒿六两，栀子十四枚擘，大黄二两去皮。　
上三味，以水一斗，先煮茵陈减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小盒饭利，尿如皂角汁，　
色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。　
茵陈，性寒味苦，具有生发之气，寒能胜热，苦能胜湿，其生发之气能逐内蕴之湿热外出，故可为湿　
热身黄之主药。佐以栀子、大黄者，因二药亦皆味苦性寒也，且栀子能屈曲引心火下行以利小便。大黄之色　
能直透小便（凡服大黄者，其小便即为大黄之色，是大黄能利小便之明征），故少用之亦善利小便。至茵陈　
虽具有升发之性，《名医别录》亦谓其能下利小便，三药并用，又能引内蕴之热自小便泻出，是以服之　
能随手奏效也。　
《伤寒论》原文∶伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，　
腹微满者，茵陈蒿汤主之。　
身黄如橘而腹满，小便不利，此因湿热成病可知，故亦治以茵陈蒿汤也。　

三、医论
22．阳明病栀子柏皮汤证
属性：《伤寒论》原文∶伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。　
此节示人，但见其身黄发热，即无腹满小便不利诸证，亦直可以湿热成病断之也。　
x【栀子柏皮汤方】x栀子十五个擘，甘草一两炙，黄柏二两。　
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。　
此方之用意，欲以分消上中下之热也。是以方中栀子善清上焦之热，黄柏善清下焦之热，加甘草与三药　
并用，又能引之至中焦以清中焦之热也。且栀子、黄柏皆过于苦寒，调以甘草之甘，俾其苦寒之性味少变，　
而不至有伤于胃也。　

三、医论
23．阳明病麻黄连