698-脉诀阐微 脉学阐微-第7节
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，而舌质由淡而红而绛。邪在卫则淡，入气则红，深陷营血，则现红绛。从实践中体会到，掌握舌质舌苔的演变规律，对辨证立法颇有帮助，如再结合脉象将更准确。其脉象的演变，邪在卫则脉浮，挟热则浮数、浮大；挟寒则浮紧；挟湿则浮濡。迨邪入气分，脉多浮大滑数。温热病脉象的特点为病在卫分、气分；右手之脉多大于左手，或右脉较左脉有力。病深陷营血，则右脉较沉，而左脉偏盛，或现细数、沉弦数等。如气分之邪未罢而又犯及营分，则脉左右双盛。
病在气分之所以脉多洪大滑数，右脉多大于左脉者，以右脉主气分，邪在气分故右脉偏盛，气分之邪偏重于表，其脉多兼浮，如浮象骤见沉敛，而热势不衰反增烦躁，是病邪由表转里，有内陷趋势，热邪内犯往往诱起烦躁谵语昏迷。肠出血多发生于热邪深陷血分，或气血两燔之际。出血前脉多数疾，出血后顿现无力；如出血过多，亦可出现微细欲绝，或浮大而芤之脉。临床体会，凡热入血分，而身热不退脉数疾时，除用凉血解毒退热之剂外，应随时注意防止出血，庶可减少或阻止出血的发生。
疾病的恢复和发展，脉象之变化常出现于症状之前，这种变化可能代表恶化，亦可能代表好转。在脉象表现恶化，而症状尚未转变时，掌握病机，及时用药，可以阻止疾病转变和发展，临诊时应随时细心注视脉象变化，掌握转变规律，早期诊断，有效的治疗。九、诊脉应注意脉证之顺逆，必要时可舍脉从证或舍证从脉脉象和证候，是病邪侵袭机体之反应，有某种证候，即应当现某种脉象，脉证一致称之为顺，脉证相反，称之为逆。如伤寒初起发热恶寒，头项强痛，其脉应浮紧，设脉反沉，是病邪深陷，正不胜邪，故称逆证。又如热毒犯肺，发热恶寒，咳嗽胸满，咯血如铁锈色，喘促气短，脉应洪大滑数为顺；如高热不退，饮食不振，心烦不宁，神识昏惑，脉变沉微、细数，是热毒郁闭正气衰竭之坏病，亦称为逆证。如心气衰微之虚证，心悸气短，面色苍白，食少身倦，肢冷自汗，脉象或沉细，或弦细，或弦细数，为脉证一致；如忽身热心烦，面赤，虚汗淋漓，脉现浮大有力，重按全无，是脉证不符，为逆证。简言之，脉证相应为顺，相反为逆。如病属阳证；脉应洪数滑实，是谓脉证相符，为顺。若脉反见沉细微弱，是脉证相反，为逆。张景岳说：“凡内出不足之证，忌见阳脉，如浮、洪、紧、数之类是世。外入有余之病，忌见阴脉，如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉最不易治。”以气血虚损，正气不足，脉必细弱，而反见浮、洪、数、紧，即为逆象。浮为阴气不敛，虚阳外越，洪为阴竭格阳，数为阴不制阳，总由阴气衰竭，不能维持自身最低之阴阳平衡，而现离决之危象。
凡暴病脉浮、洪、数、实为顺，久病脉微、缓、虚、弱为顺，新病而见沉、微、细、弱，久病而见浮、洪、数、实，皆为逆，脉证贵乎相合，设如证有余，而脉不足，或脉有余，而证不足，轻者必病势延绵，重者每致不救。
论舍脉从症，或舍证从脉：人体正常时，不论内伤外感，破坏了机体阴阳平衡，发生疾病。病人每发现种种不适证候和不正常脉象，这种证候和脉象，在一般情况下是多相适应的。但在各别情况下，如身体素弱，再受病邪，致机体功能受损，不能正常反应病理变化，而使脉证不能相应。如阴证见阳脉，虚证见实脉，临床见此情况，必须运用四诊综合分析，弄清其真实情况，方能立法用药。如病人身发潮热，大便燥结，腹胀脘满，不思饮食，舌红苔黄垢，脉沉迟，此系阳明燥结，虽现沉迟之阴脉，应舍脉从证，而以承气汤下之。如患者发热恶寒，身疼痛，脉沉细，虽有太阳病之表证，不能发汗宣表，而应以扶阳温透，宜舍证从脉。还有一些复杂的脉证，如不细心体察，综合辨证，往往为假象所迷惑，以致贻误病情。何梦瑶说：“凡脉证不相合必有一真一假，须细辨之，如外虽烦热，而脉见微弱者必虚火也，腹虽胀满而脉见微弱者必胃虚也。虚火虚胀岂堪攻乎？此宜从脉之真虚，不从证之假剧也。其有本无烦热而脉见洪数者，非火邪也；本无胀滞而脉见弦强者，非内实也，无热无胀其堪泻乎？此宜从证之真虚不从脉之假居也。”“如寒邪内伤，或食停气滞，而心腹急痛，以致脉道沉伏或促或结，此以邪闭经络而然，既有痛胀等实证可据，则脉之虚乃假虚，当从证不从脉。又若伤寒四肢厥逆寒战，而脉见数滑，此由内热格阴。何以知之？以病由传经渐致，并非直中阴经，从无热证转寒之理，既有数滑之脉可据，则外症之虚为假虚，亦从脉不从证也。”舍脉从证，与舍证从脉，是临床辨证中重要之一环，须四诊合参，全面分析，方能取舍切当得到疾病的真相。
十、二十八脉的示意图、脉象、示意图解、主病脉象由脉位、脉力、脉率、脉形等的混合演变构成28脉。脉象示意图即以图象表达脉象的位置、力量、形状和频率等。以便初学脉学者易于识别掌握。脉象示意图，将正常人的脉搏力量假设作6个脉力单位，在示意图上以五个黑格表示浮、中、沉，每部脉象分别用三图表示之。代表诊脉时浮中沉三候。正常人脉的宽度，假设作两个单位计算，在示意图中于脉搏升波的基底部用两个黑格表示，如脉细则填画一个或一个半横格，大脉、洪脉较正常为宽则填画两个半或三个格，以示比正常脉象宽的倍数。正常脉的波峰，假设为7个波，为正常人脉搏跳动的次数。
1。浮脉
（一）脉象：轻按即得，浮泛于皮肤之表。举之则泛泛流利，按之则稍减而不空。（二）浮脉体状诗：浮脉惟从肉上行，如循榆荚似毛轻；三秋得令知无恙，久病逢之却可惊。（三）图解：以浮取上边之黑线为皮层，其波峰透出黑线，表示脉搏浮泛于皮肤之上，其脉力浮取脉力较猛，正常脉力一般为五个脉力单位，在最上大黑线中为五个小黑格。浮脉的脉力，浮取超过正常，故浮取黑线中为6格；中取较弱，故在中取部位为5格；重取有的为4个脉力单位，在沉取部位画4格。脉形一般不宽，故在起波基底横线上，绘两个格。说明浮脉脉力，浮取较猛，中取稍软，而重取显弱。而浮脉在持脉时毫不加压，即明显的泛泛于皮肤之上。若轻按不显，中取方见，重取明显，即非浮脉。（四）主病：浮脉主表，为六淫之邪侵入肌表，当外邪侵袭肌表，人体之气血为捍卫机体，而趋向于表，故脉应之而浮。浮脉虽属外邪袭表之征，但有虚实之分，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。不论表实表虚，只要脉现浮象，必有发热恶寒头痛身痛之表证。表实者可发汗以宣邪，麻黄汤主之。表虚者，可解肌散风，桂枝汤主之。如脉浮兼迟，为胸阳不足，风寒外袭，宜温散寒邪，宜麻黄附子细辛汤。如浮而兼濡，多为伤暑。浮而兼数，多为风热。久病见浮，为阴气过伤，无以维阳，致虚阳上泛，而脉现浮象。另有久病体虚，脉多沉细，如突变浮脉，多因正气虚损，外邪内犯所致，故久病见浮，病多反复。（五）浮脉主病诗浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘，浮而有力多风热，无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸，关上土衰兼木旺，尺中溲便亦流通。（六）浮脉辨证分析表浮脉主表（1）外邪侵袭一实证①浮而有力——表实②浮而无力——表虚③浮而兼迟——表寒④浮而兼洪——表热⑤浮而兼缓——中风风湿⑥浮而兼濡——伤暑⑦浮而兼实——阳胜⑧浮而兼滑——风痰（2）里证内伤虚证①浮而兼散——极虚②浮而兼细——气虚③浮而兼涩——血虚2。洪脉
图2。洪脉示意图（一）脉象：洪脉如波涛汹涌，来盛去衰，脉如洪水之洪，大而且数，上涌有力。（二）洪脉体状诗脉来洪盛去还衰，满指滔滔应夏时，若在春秋冬月分，升阳散火莫狐疑。（三）图解：洪脉浮取脉力超过正常，常见之浮脉，浮取脉力一般多在5个脉力单位，而洪脉多在6—7个脉力单位，而脉形宽阔，正常脉宽度，以升波基底部表示为2格，洪脉为3格，表示洪脉宽度超过正常1／3以上。其脉力突出在浮取力猛，中取和沉取一般皆在5个脉力单位，而浮取脉力较猛；有时患者浮取可至6—7脉力单位，形成上泛有力，波涛汹涌之势，即形态较正常为宽，上泛较正常有力，至数亦较正常为快。（四）主病：病现洪脉，多为热邪炽盛，深入阳明之候，其脉多右大于左。证状多为身发高热，汗出而不恶寒，心烦口渴，舌质红绛，而苔黄燥。在热性病，洪脉多现于右关，当脉洪大，身热不退，宜重用清热解毒之剂，以白虎汤清解气分之热毒。临床凡各种急性传染病，在热深陷气分时，右关脉多见洪大滑数，高热持续不退，此时应放胆重用清热解毒，生石膏有时用1—2两或3—4两，务使洪脉脉力减至5个脉力单位。脉形渐细，而数象渐减，身热下降为度，须使热毒由气分透卫外达，防其深陷营分，缠绵不愈。总之药量大小，须视脉象变化，而斟酌增减。洪脉象征毒热炽盛，机体为抗御大敌，而气血涌腾，以抗御之。由其脉象洪大，知其毒热炽盛。若病后久虚，或虚劳失血，而现此脉，为阳盛阴竭之凶象。由于邪盛正虚，机体的阴阳不能维持平衡，而现阴阳行将离决之象。另有洪脉浮取虽猛，而脉力仍在5单位之间，而中取重按，则较正常脉力为弱，脉形略宽，亦形成上涌之势，但身不大热，心不烦，多为阴虚火盛，而非阳明经实热。可以脉浮取脉力未超过正常，中取重取均较正常为弱以资鉴别。（五）洪脉主病诗脉洪阳盛血应虚，相火炎炎热病居；胀满胃翻须早治，阴虚泄痢可踌躇。寸洪心火上焦炎，肺脉洪时金不堪；肝火胃虚关内察，肾虚阴火尺中看．（六）洪脉辨证分析表洪脉为热邪燔灼（1）洪而有力——实热（2）洪而无力——虚热（3）洪而兼浮——表热（4）洪而兼沉——里热（5）洪而虚软——热盛阴虚3．虚脉
（一）脉象：虚大而软，按之不足．凡脉重按无力为虚。寻按脉浮中沉力量的对比，如重按之力弱于浮取或中取即谓之无力。（二）虚脉体状诗举之迟大按之松，脉状无涯类谷空，莫把芤虚为一例，芤来浮大似慈葱。（三）示意图解：虚脉宽度和正常相同，而脉力浮取略弱，一般在4—5个脉力单位，中按脉力弱于浮取，重按更弱，一般多在2—3个脉力单位，差距愈大，则阴虚愈甚。如浮取为5个脉力单位，中取4个脉力单位，重取为2个脉力单位则阴虚较轻。若浮取4个脉力单位，中取2个脉力单位，重取1个脉力单位则阴虚为重。本图浮取脉力为3个脉力单位，中取重取皆为1个脉力单位，表明阴虚为重。（四）主病：虚脉为正气之虚，临床常见的虚脉，有阴虚阳虚两种，诊脉时须审清。阴虚之脉，虚大中空重按无力；阳虚之脉，细弱无力，多表现为浮取无力，脉象偏沉；阴虚无力皆为沉取无力，脉象偏浮。《脉经》云：“浮以候阳，沉以侯阴”。治疗时应根据阴阳之偏胜，制订益阴补阳的法则，决不可反其道而行，以免出现不良反应，这是辨证治疗的关键，应格外注意。辨证的方法，浮而无力为气虚，沉而无力为血虚，数而无力为阴虚（数而无力，临床称为虚数脉），迟而无力为阳虚。阳虚之脉，舌质多淡，便溏肢冷；阴虚之脉，舌质偏红，阴虚的伴有阴虚之证，而阳虚的亦具有阳虚之证，二者综合辨证，方能得其真象。
通过临床的体验，凡气血虚弱的，其脉必虚，如虚而浮细，每为卫气之虚，必有恶风自汗，心悸气短等证，虚而细数，为肾阴不足，必有心烦失眠，腰酸痛等证。（五）虚脉主病诗：脉虚身热为伤暑，自汗怔忡惊悸多，发热阴虚须早治，养营益气莫蹉跎，血不荣心寸口虚，关中腹胀食难舒；骨蒸痿痹伤精血，却在神门两部居。（六）虚脉辨证分析表虚脉多见于气血虚弱（1）虚而兼浮——表虚自汗（2）虚而兼沉——里虚多泄（3）虚而兼迟——多为虚寒（4）虚而兼数——阴虚劳热（5）虚而兼大——阴虚不敛虚而兼细——气弱血虚（7）虚而兼涩——心血之虚虚而兼小——脾阳不振4。散脉（一）脉象；散脉浮大而散，举之散漫，按之全无，形如羹上肥，即浮取散漫无纪，中取重取皆无，这就是说浮取散漫节律不齐，而中取重取，则脉象渺然无踪。（二）散脉体状诗散似杨花散漫飞，去来无定至难齐，产为生兆胎为堕，久病逢之仔细医。（三）示意图解：散脉浮取脉力很弱，多在3个脉力单位或更少，而脉搏节律不整，时有间�
