680-增补评注柳选医桉-第7节

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孙评：此症必小便频而且数。

形伟体丰，脉得小缓。凡阳气发泄之人，外似有余，内实不足，水谷之气，不得阳运，酿湿下注，而为浊病，已三四年矣。气坠宜升阳为法，非比少壮阴火自灼之病。

菟丝子　茴香　车前子　韭子　蒺藜　茯苓　覆盆子　蛇床子　黄鱼骨捣丸每服五钱

诒按：此证当以脾土为主。　但与温养下元，尚非洁源清流之道。

又按，此与相火下注者不同，故用药如是。

邓评：老年体丰，温药以通补，尚合题旨。

菟丝子、韭子、茴香，为升阳之味。骨字或是胶字之误。蒺藜即是沙苑子。

孙评：因水谷酿湿，故柳云宜以脾土为主。然形丰者必肥白而非花黑也。

相火下注者用封髓法。

烦劳四十余天，心阳自亢，肾水暗伤，阳坠入阴，故溲数便血，不觉管窒痛痹，实与淋证不同。其中虽不无湿热，而寝食安然。不必渗泄利湿，宜宁心阳‘益肾阴，宣通肾气以和之。

熟地炭　人参　霍石斛　丹皮　泽泻　茯苓　远志　柏子仁　湖莲肉

诒按：此治本之方，由其论病亲切，故立方自稳。

邓评：随其因，就其证，合推其源，自无遁情。方内如细生地、元武板，尚可参入。

孙评：宁心阳，熟地宜易生地。

泄　泻　门

恼怒伤中，湿热乘之，脾气不运，水谷并趋大肠，而为泄；腹中微疼，脉窒不和，治在中焦。

藿梗　川朴　神曲　泽泻　茯苓　陈皮　扁豆　木瓜

诒按：此方妙在木瓜一味，兼能疏肝。须知此意，乃识立方选药之妙。

又按：案中脉窒句，不甚明了。

邓评：方实轻灵可喜。

脉窒即是涩滞之意。但何不竟云脉涩为直捷了当！

痢　疾　门

暑湿外侵经络则为疟，内动肠藏则为痢，而所恃以攘外安内者，则在胃气。故宜和补之法，勿用攻削之剂，恐邪气乘虚，尽入于里也。

诒按：案语殊妙，惜此方之佚也。

邓评：疟痢并作，宜和养胃气，为至要之言。拟升阳益胃汤以补其缺。

孙评：根本深谭，入理妙论。

喻西昌用人参败毒散，正因此也。

大　便　门

气郁不行，津枯不泽，饮食少，大便难，形瘦脉涩。未可概与通下。宜以养液顺气之剂治之。

生地　当归　桃仁红花枳壳　麻仁　甘草　杏仁

诒按：此气阻液枯之证，拟加鲜首乌。

邓评：仲景虽有脉涩可下之例，究属涩不宜下者罕见也。此方宗通凿汤而交通之，却胜于原方，以其流利不滞也。

孙评：鲜首乌或鲜苁蓉，均是养液润下妙品。

大便闭结，水液旁流，便通则液止矣。

大承气汤加甘草

诒按；据吴鞠通之论，用调胃承气法为稳。

邓评：加甘草以缓之极妙。

孙评：此证必大腹硬满，按之或痛；若不硬满者，即无燥矢闭结，不可用承气。

再诊：前方加当归　白芍

邓评：想其营分亦伤，故加归、芍以养之。

三诊：改用制军加浔桂厚朴

邓评：三诊想因旁流挟湿，非温不化。

下血后，大便燥闭不爽，继而自利，白滑胶粘，日数十行，形衰脉沉。必因久伏水谷之湿。府病宜通，以温下法。

生茅术　制军　熟附子厚朴

诒按：自利胶滑，有因燥矢不行，气迫于肠，而脂膏自下者。当专行燥矢，兼养肠液，未可概以湿论也。

邓评：苟系燥矢而利胶粘，其粪仍燥结。据继而自利白滑胶粘，当有湿积。方极周到。

孙评：此又是一格，学者务宜细考虚实，病而腹满痛者，亦可参用此法，以下寒湿之积，利出白滑胶粘为验。

脾约者，津液约束不行，不饥不大便。备尝诸药，中气大困。仿古人以食治之法。

黑芝麻杜苏子　二味煎浓汁如饴，服三五日，即服人乳一杯，炖温入姜汁二匙。

诒按：此无法之法也。良工心苦矣。

邓评：中气既已大困，似宜醒运中枢以致开阔，如归芍六君与枳术丸之类，二法均可取用。

孙注：华用康先生遇一伏暑后不饥不食，大便燥闭，如是者半年余矣。用鲜苁蓉二两，漂淡，合五仁汤、梨汁等而愈者，想系初起过投苦燥，脾阳愈旺而胃阴益伤，故用叶氏养胃阴之法，与此正同。

便血，不独责虚，亦当责湿，所以滋补无功，而疏利获益也。兹足痿无力，其湿不但在脾，又及肾矣。当作脾肾湿热成痹治之。

萆薢　薏仁　白术　石斛牛膝　生姜

诒按：案语明确，方亦简当。

邓评：便血责湿，当亦恒见，诚阅历有得之言。如但在脾，立法犹易，并及于肾，则较难秉笔也。兹就足痿无力，尚未可断定及肾。立方固甚简当，拟去生姜，增炮姜、砂仁、归身；如果已及于肾，黑地黄丸亦可用也。

孙评：便血属虚者，黄土汤、归脾汤是正法也。此因滋补无功而立此方。但《金匮》有远血、近血之分，徐氏又有痔血宜清之说，不可不考。

泻痢便血，五年不愈，色黄心悸，肢体无力。此病始于脾阳不振，继而脾阴亦伤。治当阴阳两顾为佳。

人参　白术　附子　炙草　熟地　阿胶　伏龙肝　黄芩

诒按：此理中合黄土汤法也。方案俱切实不肤。

邓评：用古合度，此即黄土汤加入参也。有一种虚黄病，阴阳两伤，而小便时清时黄者，极可借用此法，盖此病亦类虚黄。

鼻痒心辣，大便下血，形瘦，脉小而数，已经数年。

黄芩　阿胶　自芍　炙草

诒按：此阴虚而有伏热之证，方特精简。

邓评：此方系黄芩汤加阿胶。用古能化，有得心应手之趣。

孙评：心辣，是热伏于营见证。

外　疡　门

肝经液聚气凝，为项间痰核。病虽在外，其本在内。切不可攻，攻之则愈甚矣。

首乌　象贝　白芍　牛膝　甘草　牡蛎粉　归身　生地　丹皮

诒按：议论平和，立方清稳。牡蛎粉一味，可以化痰消坚。

邓评：虚体患此，诚不可攻。斯法极王道精当，学者宜取法焉。

疡证以能食为要。兹先和养胃气。

石斛　茯苓　益智仁　谷芽　木瓜　广皮

诒按：案语片言居要，惟用药嫌少力量。

邓评：柳师所评极是。

脉虚细数，阴不足也。鼠漏未愈，热在大肠。

六味丸加杞子　天冬　龟板　黄柏　知母　五昧子

诒按：此肛门漏也，名为鼠漏，未知所本。脉证已属损象，故以滋补肝肾为主。

邓评：方颇切实，专治虚在阴者宜之。

大都因俗名偷粪鼠成漏，故名鼠漏。

孙注：肛门痈俗名偷粪鼠，故云鼠漏也。

妇　人　门

脾虚生湿，气为之滞，血为之不守。此与血热经多者不同。

白术　泽泻　白芍　广皮　炙草　茯苓　牛角腮灰　川芎

诒按：认证既的，药亦丝丝入筘。

邓评：此与归脾汤题旨似同而异者。

腹满、足肿、泄泻。此属胎水，得之脾虚有湿。

白术　茯苓　泽泻　广皮　厚朴　川芎　苏叶　姜皮　黄芩

诒按：方案俱老当。

邓评：胎水之正法。

孙评：既云胎水，川芎动血，似属不宜，易白芍觉切。

胎前喘咳肿满，是脾湿不行，上侵于肺，手足太阴病也。治在去湿下气。

茯苓　陈皮　白芍　泽泻　厚朴　当归　苏梗　杏仁

诒按：方颇灵动，再加紫菀、枇杷叶何如？

邓评：方论均的当。

紫菀、枇杷叶，兼可入肺之营络散邪。

孙评：喘咳去当归之辛温，易枳实、炒白术之化湿下气何如？

产后恶露不行，小腹作痛，渐见足肿面浮喘咳。此血滞于先，水渍于后。宜兼治血水，如甘遂、大黄之例。

紫菀　茯苓　桃仁　牛膝　青皮　杏仁　山楂肉　小川朴　延胡

诒按：用其例而易其药，因原方太峻也。

孙评：桂枝似乎必用之品，再可增荆芥穗炭、细香附二味。

再诊：瘀血不下，走而上逆。急宜以法引而下之，否则冲逆成厥矣。

归身　滑石　蒲黄　通草　牛膝　瞿麦　五灵脂　赤芍

邓评：心灵手敏，随机应变，迭经四诊，绝不拘泥置之，活泼泼地，非庸工所能及也。

三诊：膈宽而腹满。血瘀胞中。宜以缓法下之。

大黄　青皮　炙草　丹皮　桃仁　赤芍　归身

又丸方：牛膝一两赤芍　延胡　蒲黄　五灵脂　川芎　桂心　桃仁各五钱　归尾　丹皮各八钱

邓评：改用丸药缓导，想其病势已减。

诒按：迭换四方，一层深一层，次序秩然，恰与病机宛转相赴。

胎前病子肿，产后四日即大泄，泄已一笑而厥，不省人事，及厥回神清，而左胁前后痛满，至今三月余矣。形瘦，脉虚，食少，少腹满，足肿，小便不利。此脾病传心，心不受邪，即传之于肝，肝受病而更传之于睥也。此为五脏相贼，与六腑食气水血成胀者不同。所以攻补递进，而绝无一效也。宜泄肝和脾法治之。

白术　木瓜　广皮椒目　茯苓　白芍

诒按：此等证情，非胸中有古书者，不能道只字。

邓评：是病吃紧肝脾两经，而能宛转道达，诫属老手之笔。

孙评：白芍用桂木同炒何如？


评选继志堂医案两卷

右继志堂医案两卷，曹仁伯先生所著也。先生讳存心，字仁伯，别号乐山，系常熟之福山人。幼时读书颖悟，长老咸目为令器。顾以家道不丰，一衿不足裕衣食，遂谋习医。从薛性天先生游。薛故郡中名宿，得先生剧尝之，谓将来光吾道者必曹生也。先生居薛所十年，帏灯焠掌，上自灵素，下逮薛喻诸家，无不研求贯串，乃出应病者之求，辄奏奇效。先生尝言：医者存心，须视天下无不可治之病，其不治者，皆我之心未尽耳。故其临病人也，研精覃思，直以一心贯乎病者之食息起居，而曲折无不周至。每有剧病，他人所弃而不治者，先生独能运以精思，而以数剂愈之。古人谓生死肉骨，先生诚有之焉。先生又言：每遇病机丛杂，治此碍彼，他人莫能措手者，必细意研求，或于一方中变化而损益之，或合数方为一方而融贯之，思之思之，鬼神通之，苦心所到，必有一恰合之方，投之而辄效者。以是知医者之于病，稍涉危疑，即目为不治而去之者，其不尽心之过为不少也。嗟乎l先生之言如此，即先生居心之笃厚，与艺事之精能，盖皆即是而可见矣。先生所著，有琉球百问、继志堂语录、过庭录、延陵弟子纪略诸书。经先生之孙博泉玉年裒集锓行，杨太常滨石序之。先生之行谊，备详于许君廷诰所撰家传中。先生以医名著，继叶薛诸公而起，德被吴中，名驰海外，至今人能道之。特其所著医案，于过庭录延陵弟予纪略外，未有传本。今年夏，偶于友人处，得见其门弟子所录存者。借中多阙误，因假归钞录，为之次第整理，删其繁乱，撷其精粹，间或赘以评语，以发明其用意之所在，钞成上下两卷，俾后人读之，犹可想见其诊病时危坐构思，旁若无人之概云。光绪二十六年庚子八月江阴柳宝诒识。

评选继志堂医案上卷

常熟曹存心仁伯著

内伤杂病门

心营与肾水交亏，肝气挟肝阳上逆，胸中气塞，口内常干，手震舌掉，心烦不寐，即有寐时，神魂游荡，自觉身非己有，甚至便溏纳少，脾胃亦衰，脉形细小无神，而有歇止之象。逐证施治，似乎应接不暇。因思精神魂魄，必令各安其所，庶得生机勃勃；否则悠悠忽忽，恐难卜其旋元吉。拟许学士真珠母丸法。

石决明盐水煅一两　人参一钱　归身钱半　犀角五分　龙齿三钱　茯神三钱　生地四钱　麦冬二钱　枣仁二钱　炙草三分　淮药三钱　沉香磨冲三分　另珠粉四分先服

诒按：此方于肝气一层，嫌少理会。愚意去山药、甘草，加木香、陈皮，则胸中之气塞亦平矣。

邓评：心烦不寐，心火亢矣，何又脉小便溏？大都火被湿痰所遏也。于清心安神内，务参辛燥开痰，俾湿化痰豁，乃能木达风清也；若滋寒太过，恐多弊而少利耳。

孙评：所述病情，均因痰火上蒙致病，即便溏脉歇，亦为痰滞于中，脾营胃卫不调和之症，若损证而至见此，则正气垂绝，决无生理。

胸中气塞，非气之不通，是痰之上逆也。

又接服方：生地　自芍　人参　丹皮　橘红　茯神　枣仁　石决明　龙齿　秫米　佛手

邓评：选药较前方为胜，故能稍获效机。

再诊：脉之歇止向和，便之溏泄不作，气塞稍平，手震亦定。但寤多寐少，内藏之魂魄未安；胸痞脘闷，上壅之浊痰未降。容将通阳镇逆法，参入前方，冀相与有成耳。

真珠母丸真珠母、熟地，当归、人参、枣仁、柏子仁、茯神、犀角、龙齿、沉香　去柏子仁　当归　加旋覆花一钱五分　代赭石三钱　陈皮七分　冬术七钱　炙草五分　白芍二钱　麦冬三钱　甘澜水煎竹沥一两冲服

诒按：案云通阳镇逆，方中用旋赭镇逆，而术、芍、麦、草，则未可谓之通阳也。

邓评：脉之歇止，是亦疫之咎欤。

所谓胸痞脘闷，上壅之浊痰未降