680-增补评注柳选医桉-第13节

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诒按：此气结痰阻之证，用药极周到。

邓评：加减一二，自较前方为胜也。

嗜酒中虚，湿热生痰，痰阻膈问，食下不舒，时欲上泛。年已甲外，营血内枯，气火交结，与痰相并，欲其不成膈也，难矣。

七圣散加归身　白芍　薤白　代赭石　藕汁　红花

原注：嗜酒者必多湿热，须用竹茹、连、蔻，又易挟瘀，参入藕汁、红花；薤白辛而兼滑，又是一格。绝去温热刚燥之品。先生日：惟善用温药者，不轻用温药，信然。

邓评。膈症之源，无不由于营血内枯，痰火交结所致，故宜于温燥者绝少。

向患偏枯于左，左属血。血主濡之。此偏枯者，既无血以濡经络，且无气以调营卫，营卫就枯，久病成膈。然一饮一食，所吐之中，更有浊痰紫血；此所谓病偏枯者，原从血痹而来，初非实在枯槁也。勉拟方：

每日服人乳两三次　间日服鹅血一二次。

诒按：偏枯已属难治，更加以膈，愈难措手矣。方祗寥寥两味，而润液化瘀，通痹开结，面面都到。此非见理真切，而又达于通变者，不能有此切实灵动之方。愚意再增韭汁一味，似乎更觉亲切。

邓评：此二味均润导血液之品，人乳偏于润，鹅血偏于导，以治血液枯耗之膈，实良剂也。柳师加味，固无不可；倘参入竹油、姜汁，兼导痰浊，亦属相宜。

孙评：此等联络法，岂时下所能。非精于书卷，历练广阔者，万不能办。

脉形细涩，得食则噎，胸前隐隐作痛。瘀血内阻，胃络不通，此膈证之根。

归须　白芍　白蜜　芦根　瓦楞子醋煅韭汁　人参　桃仁

诒按：此瘀血膈也，脉证均合，用药亦专注在此。

邓评：认病既真，立方亦切。拟再参牛乳，姜汁。

瘀血挟痰，阻于胸膈，食则作痛，痛则呕吐，右脉涩数，惟左关独大且弦。是痰瘀之外，更有肝经之气火，从而和之为患，乃膈证重候。慎之。

归身　白芍　芦根　瓦楞子红花　丝瓜络　橘络　竹油　白蜜

原注；以上三病，皆瘀膈也。第一证，从偏枯中想出血痹，用人乳以润其枯燥，鹅血以动其瘀血，此证非特刚剂不受，并柔补之药亦不可投，万不得已，而为此法，仍是润液化瘀之意，柔和得体。第二证，从胸前隐痛，而知其瘀阻胃络，用桃仁．醋煅瓦楞子以化其瘀。此证血瘀液涸，无论干姜不可用，即薤白辛温通气，亦与此隔膜。然非辛不能通，计惟用濡润之韭汁以通之，蜜、芦、归、芍奠安营分，以其液涸也。此病不见痰，所以纯从濡润去瘀之法。第三证见痰，所以瓦楞子、红花外，又加竹油一味。

邓评：噎膈之症，其肝经之气火理必相兼、特有微甚不同耳。方却轻清可喜。

以上三案，同属瘀膈，惟其中稍有异者，第一症偏于血液枯耗，第二症为瘀血而兼气弱者，此第三症则瘀血而更兼肝火亢盛矣。学者苟能一隅三反，则自可变化无穷耳。

孙评：分析精细，所谓如分水犀者此也。

湿热生痰，阻于胃脘，得食则噎，噎甚则吐，此膈之根也。

半夏　陈皮　川连　竹茹　白蔻　生姜　鸡距子　枇杷叶　楂炭

原注：指为湿热，想因苔带黄色也。用七圣散者，中有橘皮竹茹汤，又有温胆汤，两方在内，更加枇杷叶泄肺，查炭消瘀，鸡距子消酒积。总不外湿热二字，此犹是膈之浅者。

邓评：此病必系酒客，胎质浊腻，故用药如是。

食已即吐，脉弦苔白，便溏溺清。湿痰内胜，被肝经淫气所冲。

旋覆花代赭石　陈皮　半夏莱菔子　生姜　茯苓　雪羹汤

邓评：食已即吐，尚非朝食暮吐，终有火也，仍可姜、连并用，参入方内，虽则湿痰内胜，但须姜重于连，即为合法。

再诊：吐逆大减，胸前尚痞，暖气不舒。

旋覆代赭汤雪羹汤

诒按：此证阴液未曾大亏，通阳开结，专理其痰，痰降而呕逆自减，尚非证之重者。

邓评：前方已合病机，故其吐逆大减；惟仍胸痞，嗳气不舒，究属痰气内结，务须宣痹，非赭石重镇所宜。

咽中介介，如有炙脔。痰气交阻为患。

苏叶　半夏　川朴　茯苓　竹茹　陈皮　石决明　牛膝

原注：此咽膈也。痰结于肺，用四七汤，以理其气；合温胆汤，以化其痰；去枳实换牛膝者，欲其达下焦也。

邓评：《金匮》四七汤，专能主治此症，惟气必挟火而逆，今加味最为中窾。

得食多哕，许氏法主之。

丁香　陈皮　川朴　半夏　茯苓　甘草　枇杷叶　茅根

原注；此枇杷叶散去香薷一味也。此另是一种暑邪，挟寒饮内停，或食瓜果，致中气不调，而呕哕者，不当深求之里也；去香薷者，无表证也。

邓评：此痰气阻遏于胃，故方以温胃祛痰理气。用枇杷叶，茅根者，恐内有郁热也，更借以宣达肺气。

食已即吐，本属胃病，宜用温通。然口虽干，苔反白，将吐之时，其味先酸。此必有肝火郁于胃府，似与胃家本病有间。

左金丸合温胆汤雪羹汤

诒按；辨证精细，用药妥切。

邓评：将吐而先有酸味，是有肝火之着眼处；苦降辛通，正合此病。湿　病　门脾阳不足，湿浊有余，少纳多胀，舌白脉迟。茅术理中汤合四七汤诒按：此湿滞而兼气郁之证。邓评：此症纯乎痰湿伤阳之象，故用药亦惟温通，毫无顾忌。痹气　门

胸痛彻背，是名胸痹。痹者，胸阳不旷，痰浊有余也。此病不惟痰浊，且有瘀血交阻膈间，所以得食梗痛，口燥不欲饮，便坚且黑，脉形细涩；昨日紫血从上吐出，究非顺境，必得下行为妥。

全瓜蒌　薤白　旋覆花　桃仁红花　瓦楞子　玄明粉合二陈汤

诒按：方法周到，不蔓不支，拟加参三七磨冲。胸痹证，前人无有指为瘀血者。如此证，纳食梗痛，乃瘀血阻于胃口，当归入噎膈证内论治矣。

邓评；得食梗痛，便坚脉涩，却已能归入膈门。惟如此等方法，自有胆识。

心痛彻背，是名胸痹，久而不化，适值燥气加临，更增咳嗽咽干，痰中带红，脉形细小，治之不易。

瓜萎　薤白　枳壳　橘红　杏仁　桑叶　枇杷叶

诒按：既因燥气加临，痰红嗌干，似当参用清润，如喻氏法。拟加旋覆花、南沙参、麦冬、桑皮。

邓评：咽干痰红，或以胸痹之证，本有肝火郁窜于其间，未必新感燥气。拟加丹皮。脘腹　痛门

心痛有九，痰食气居其三。三者交阻于胃，对痛时止，或重或轻，中脘拒按，饮食失常，痞闷难开，大便不通，病之常也。即有厥证，总不离乎痛极之时。兹乃反是，其厥也，不发于痛极之时，而每于小便之余，陡然而作，作则手足牵动，头项强直，口目歪邪，似有厥而不返之形；及其返也，时有短长，如是者三矣，此名痫厥。良以精夺于前，痛伤于后，龙雷之火，挟痰涎乘势上升，一身而兼痛厥两病。右脉不畅，左脉太弦，盖弦则木乘土位而痛，又挟阴火上冲而厥。必当平木为主，兼理中下次之。盖恐厥之愈发愈勤，痛之不肯全平耳。

川椒七粒　乌梅三分　青盐一分　龙齿三钱　楂炭三钱　神曲三钱　莱菔子三钱　延胡钱半　川楝子钱半　青皮七分　橘叶一钱　竹油一两

诒按：厥发于小解之时，其厥之关于肾气可知矣。用药似宜兼顾。立方选药，熨贴周到。

邓评：中脘拒按，痞闷便秘，究属不通之实象。惟肝气久郁，则阳内亢而化火生风，风阳升动则厥且痫矣。今转发于溺余者，以肝脉络阴器，溺则肝阴虚而风阳乘机陡动耳。始而郁极故痛厥，继则动甚故痫厥，横乘于中则痛，直升于上则厥。法当用酸苦辛药以制肝之旺气、疏肝之郁气，清火化痰，并具于内，故此方合病焉。惟连、柏、姜、萸，尚可参用也。

孙评：此等清灵贴切之方，岂能易得。惟神曲宜易姜、夏。柳氏云肾宜兼顾，一定之理，如代赭石、蒺藜之类。

再诊；据述厥已全平，痛犹未止，便黑溺黄，右脉反弦，想诸邪都合于胃也，胃为腑，以通为补。悬拟方。

芍药　青皮　陈皮　黑栀　川贝　丹皮　楂肉　竹油　莱菔子　青盐　延胡

诒按：诸邪都合于胃，从右脉之弦看出，是病机紧要处。

邓评：便黑者抉瘀故也，或为肝火所煅烁，理亦有之，然其粪必坚燥也。进酸敛而右脉反弦，是肝之旺气已减，故胃脉得较畅也，当属佳象。此方更觉松灵活泼。

三诊；痛厥已平，尚有背部隐疼之候，腰部亦疼，气逆咳呛，脉形细数。想肝肾阴虚，气滞火升，肺俞络脉因之俱受其伤也。

四物汤旋覆花汤二母　雪羹汤

邓评：见证是肝家之气火留窜于络脉，宜加山栀、钩钩、丝瓜络，以清经络之郁火，更宜姜汁以反佐之。

四诊：腰脊尚疼，咳嗽不止，苔白底红，脉形弦细。是阴虚而挟湿热也。

豆卷　蒺藜　黑栀　川芎　归身　麦冬沙参　甘草雪羹汤半夏　

原注：此素有痰积，又肾虚而相火上冲于胃，胃中痰饮阻滞窍隧，痫厥见焉。第一方用泄肝和胃法，以化其阻滞，合金铃子散以清肝火，加查曲以消食，菔子、竹油以化痰。厥平而痛未愈，故第二方用景岳化肝煎，以代金铃子散，兼以化痰。第三方通其络。第四方仿白蒺藜丸，专于治痰。

诒按：此证得力，全在前两方，疏肝化痰，丝丝入筘。

邓评：苔白痰也，底红火也，是火被痰遏之象，山栀须用姜汁炒乃妙。

麦冬、沙参，尚属勉强。

脾气素虚，湿郁难化，而木之郁于内者，更不能伸，所以酸水酸味，虽有减时，而灰白之苔，终无化日，无怪乎脉小左弦，脘胁胀痛也。此臌胀之根，毋忽。

附子理中汤合二陈汤　加川朴　香附　川芎　神曲

诒按：似可参用柴、芍辈，于土中泄木。

邓评：脉既左弦，附子终怕碍肝，参用柴、芍自合，金铃子散亦所需要。

病分气血，不病于气，即病于血，然气血亦有同病者。即如此病，胃脘当心而痛，起于受饥，得食则缓，岂非气分病乎。如独气分为病，理其气即可向安，而此痛虽得食而缓，午后则剧，黄昏则甚，属在阳中之阴，阴中之阴之候，其为血病无疑。况但头汗出，便下紫色，脉形弦细而数，更属血病见证。但此血又非气虚不能摄血之血，乃痛后所瘀者，瘀则宜消，虚则宜补，消补兼施，庶几各得其所。

治中汤合失笑散

另红花玄明粉　为末和匀每痛时服二钱

原注：分明两病，一是脾虚，气分不能畅达而痛，得食则缓，宜补可知。然人每疑痛无补法者，以痛必有痰气凝滞也。先生用理中以补脾，即加青皮、陈皮以通气；至便紫脉弦数，肝家之血必有瘀于胃脘者，此时不去其有形之瘀滞，痛必不除，病根不拔也。此种病，世医不能治，往往以为痼疾，不知不去瘀，则补无力，徒去瘀则脾胃更伤。先生则双管齐下，立案清沏，度尽金针，非名家恶能如是。

邓评：其痛起于受饥，得食则缓，是中虚无疑，非甘温补中以缓肝不可。惟便下紫黑，则为血瘀所致，自宜兼导。方案朗若眉列，洵非老手不办。至于但头汗出者，必有肝阳郁冒，金铃、白芍、蒺藜等，尚可加入。

末药须用参汤过下，方不戕伐中气。

孙评：理中加青、陈皮，名治中汤。用法颇巧。

胃脘当心而痛，少腹气升，呕吐酸苦痰涎，脉形弦数。显系寒热错杂之邪，郁于中焦，肝属木，木乘土位，所有积饮，从此冲逆而上，病已年余，当以和法。

附子理中汤　加川连姜汁炒　川椒　黄柏　归身　细辛半夏　桂枝　乌梅肉

原注：此连理汤合乌梅丸。吐涎酸苦，是胃中错杂之邪，用姜连、半夏以化之，逆冲而上之肝气，用乌梅法以和之。

诒按：半夏反附子，在古方多有同用者，然可避则避之，亦不必故犯也。

邓评：据其呕吐酸苦，脉形弦数，则肝胆郁火必盛，虽属寒热错杂，附子究恐有碍郁火，若竟服乌梅丸则有碍。

孙评：少腹气升，当用旋赭以镇之，恐其肝气上逆而散也。

胃脘当心而痛，脉形弦数，舌绛苔黄，口干苦，小便赤。一派火热之象，气从少腹上冲于心，岂非上升之气自肝而出，中挟相火乎。

化肝煎（芍、青、栀、泽、丹、陈、贝。）

邓评：确系热厥心痛，宜与金铃子散合用，或可参清肝蠲痛饮，则较能着力也。

孙评：景岳法之所以不善者，其立方多夹杂之故也。如名为化肝，何得用贝清肺，若用连，则名实相符矣。

脘痛下及于脐，旁及于胁，口干心悸，便栗溺黄，脉弦而数，此郁气化火也　化肝煎合雪羹　原注；此景岳化肝煎也。必肝有实火者可用，口干、脉数，溺黄是其的证也。

邓评：郁火脘痛，每多挟痰，故参雪羹于化肝煎内。

中焦失治为痛，以治中汤为法，是正治也。不知中焦属土，土既虚不能升木，木即郁于土