中医诊断学-第4节

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　　　　＇临床意义＇涎的分泌主要反映脾胃病证，唾主要反映肾的病证。
　　　　涎多、清稀，属虚寒；涎粘稠，属湿热。
　　　　涎不能控制，为脾失统摄、或小儿胃热虫积。
　　　　多唾，可见于胃寒、肾寒或肾气不足、湿热、宿食等病证。
　　　　3、呕吐物
　　　　＇临床表现＇以形、色、质、量为主要表现，同时参照气味变化。
　　　　质地可有清稀（多无臭）、秽浊（多酸臭）或夹杂不消化食物。
　　　　色或清或呈黄绿，若吐血则色鲜红或紫暗有块。
　　　　＇临床意义＇呕吐物可反映胃气降浊异常。
　　　　质地清稀，属寒呕、或中焦停饮证；秽浊者，属热证；呕吐物中杂不化食物，若味酸腐，属食积；无味，为气滞、肝冒不和证。
　　　　呕吐血液，色鲜红者属热证；色紫暗有块，为瘀血；脓血物，属胃痛。
　　　　呕吐色黄绿，味苦者为肝胆有湿热郁蒸。
　　　　八、望　　舌
　　　　（一）舌的生理
　　　　1、舌质：舌的肌肉组织，为舌质，由血液充养。
　　　　2、舌苔：舌表面的白色半透明粘膜，为舌苔，由胃气上熏生成。
　　　　（二）舌与脏腑的关系
　　　　1、生理的联系：舌与五脏六腑均有直接或间接联系，特别是与心、脾、胃关系尤为密切。
　　　　2、舌面的脏腑部位划分有两种方法：
　　　　（1）以胃经划分法，舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。
　　　　（2）以五脏划分法：舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中属脾胃，舌左边属肝，右边属胆，舌根属肾（见图5）。
　　　　（三）舌诊原理
　　　　1、舌可以反映心的功能：心主血，舌质受血润养；舌调节语声，而心主神志，“言为心声”。
　　　　2、舌可以反映脏腑气血变化：除脏腑直接或间接与舌均有联系之外，心又为五脏六腑之大主，主宰全身脏腑气血功能。
　　　　3、舌味觉影响脾胃功能：脾胃为后天之本，气血生化之源；又肾经脉系于舌，五脏六腑之精又都藏于肾，故全身之精气通过脾胃与肾与舌均产生密切关系，因此，望舌可观察五脏六腑病变。
　　　　（四）望舌方法及注意事项
　　　　1、光线：充足柔和的自然光线。
　　　　2、姿势：患者正坐位，张口自然将舌伸出口外。
　　　　3、顺序：先察舌苔，后看舌质，以舌尖向舌根依次观察。
　　　　4、其他：饮食、季节、时间、年龄、体质及刮舌、揩舌的影响。
　　　　（五）舌诊的临床意义
　　　　1、判断正气盛衰：验舌可察知日气存亡。
　　　　2、分辨病位深浅：薄苔，主表，病邪轻浅，初病；厚苔，主里，病邪深重；舌质绛，为热入营血，病位深在，属病危重。
　　　　3、区别病邪性质：黄苔主热，白滑苔主寒，腐腻苔为食积痰浊，黄厚腻苔主湿热。舌偏歪斜为风邪，舌有瘀斑瘀点属瘀血。
　　　　4、推断病情进退：舌苔由白转黄，进而变灰黑，为病邪由表入里，病情由轻转重，邪气由寒化热；苔由润转燥，为热渐盛而津渐亏；苔由燥转润，主邪退，津复之佳兆。
　　　　（六）望舌的主要内容
　　　　1、舌质：神、色、形、态。
　　　　2、舌苔：苔质、苔色。
　　　　（七）正常舌象
　　　　淡红舌，薄白苔。
　　　　（八）病理舌象的临床表现及意义
　　　　1、舌质
　　　　＇临床表现＇有舌神、
　　　　（1）舌神：分有神、无神二种。确定神之有无主要根据色、光泽和舌动态三点。
　　　　有神舌质其色红，光泽荣润，动态富有生气（即灵活柔软）。
　　　　无神舌质其色晦滞，干枯少津，无生气（即舌体僵板不灵活）。
　　　　（2）舌色：主病舌色分五种，即淡白舌、红舌、绛舌、紫舌和青舌。
　　　　（3）舌形：包括胖瘦、老嫩、胀瘪及一些特殊病态形状。
　　　　老嫩，以舌质的质地变化为准。老是舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老；嫩是舌质纹理细腻，形色浮肿娇嫩。
　　　　胖大：舌体明显大于正常舌，伸舌满口。
　　　　胀肿，舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回。
　　　　瘦薄：较正常舌体明显瘦小而薄。
　　　　点刺：点是指鼓起于舌面的红、白或黑色星点（红星舌）；刺是指舌面上的软刺及颗粒，不仅增大，并逐渐形成尖峰，高起如刺，摸之刺手（芒刺舌）；瘀斑形虽似点，但不高出舌面，且色呈青紫或紫黑色。
　　　　裂纹：舌面上有多少不等，深浅不一，各种形态的明显裂沟，称裂纹舌。
　　　　光滑：舌面无苔，其光洁如镜，称光滑舌，也叫“镜面舌”、“光莹舌”。
　　　　齿痕：舌体边缘见牙齿痕迹，称齿痕舌，也叫“齿印舌”，常与胖大舌同见。
　　　　重舌：舌下血络肿起，好似又生一层小舌，故称重舌。若多处连贯肿起，又称“莲花舌”。
　　　　舌衄：舌上出血，为舌衄。
　　　　舌痈：舌上生痈，红肿硬痛，常波及下颏。
　　　　舌疔，舌上生出豆粒大的紫色血疱，根脚坚硬，伴有剧痛，称舌疔。
　　　　舌疮：舌生疮疡，如粟米大，散在舌四周上下，疼痛，称舌疮。
　　　　舌菌：舌生恶肉，初起如豆大，渐头大蒂小，形似“泛莲”、“莱花”或“鸡冠”，表皮红烂，流涎极臭，剧痛不能进食。
　　　　舌下络脉：正常舌下络脉隐约可见，在舌系带两侧，当金津、玉液穴处，隐隐可见两条较粗的青紫色脉络。病理舌下络脉，体粗胀，或有分枝，有青紫或紫黑色瘀点小疱。
　　　　（4）舌态：舌态是指舌质的动态，包括软、硬、颤、纵；歪、缩、吐弄等。
　　　　强硬：舌体板硬强直，运动不灵，以致语言審涩，称为“舌强”。
　　　　痿软：舌体软弱，无力屈伸，痿废不灵，称为“痿软舌”。
　　　　颤动：舌体震颤抖动，不能自主，称为“颤动舌”，亦称“颤抖”或“舌战”。
　　　　歪斜：舌体偏于一例，称“歪斜舌”。
　　　　吐弄：舌伸出口外者，为“吐舌”；舌微露出口，立即收回，或舔口唇上下左右，
调动不停，叫做“弄舌”。
　　　　短缩：舌体紧缩不能伸长，称为“短缩舌”。
　　　　舌纵：舌伸长于口外，内收因难，或不能收缩者，称为“舌纵”。
　　　　舌麻痹：舌有麻木感而运动不灵，为“舌麻痹”。
　　　　＇临床意义＇望舌质对诊断脏腑精气盛衰存亡，判断疾病预后转归都具有重要意义。
　　　　（1）舌神：有神者；虽病亦属善候；无神主病恶。
　　　　（2）舌色：舌色的临床意义要密切结合光泽来判断。
　　　　淡白舌：主虚证、寒证、气血两舌证，淡白而质嫩湿润，临床以阳虚为多见，若舌体瘦油、色淡白光莹，多用气血两亏证。
　　　　红舌：主热证。有虚、实之分。若红而生芒刺，或兼黄厚苔，多属实热证；苔红而少苔，或布裂纹或光红无苔，则属虚热证。
　　　　绛舌：主病有外感与内伤之分。外感病舌绛，为温病热入营血证，多舌生红点、芒刺；内伤病舌色绎红，主阴虚火旺，必少苔而干；若绰红而润，属血瘀证。
　　　　紫舌：主病有寒热之分。热证，紫而绛，干枯少津；寒证，紫色浅淡或青紫，湿润。
　　　　青舌：主寒凝阳郁、瘀血证。全舌青属寒中肝肾，阳郁寒凝；舌边青为内有瘀血。
　　　　（3）舌形，舌形主病比较复杂，须视具体情况而定。
　　　　老嫩：老主实证，嫩主虚证。
　　　　胖大：总因水湿痰饮阻滞所致，但有邪实、正虚之不同。邪实者，病在脾胃湿热痰浊相搏，舌红而胖大；正虚，病在脾肾阳虚，舌淡白胖大。
　　　　肿胀：其色鲜红者，主心脾郁热；其色紫者，主邪热夹酒毒上壅，或先天舌血管瘤。
　　　　瘦薄：主气血两虚，其色必淡白；主阴虚火旺，其色必红绛而干。
　　　　点刺：红点、黑点、白点均主血分热毒炽盛。但红点多见于热毒、湿热蕴积血分，或热毒攻心。白点多由中气不足而热毒攻冲。黑点多为血热搏结，气血壅滞所致。
　　　　瘀斑，在外感热病中，为热入营血，欲将发斑。在内伤中，主瘀血证。
　　　　芒刺，主邪热亢盛。若兼焦黄苔，热在气分；无苔色绛，热入营血。舌尖生芒刺，主心火亢盛；舌中生芒刺，为胃肠热极。
　　　　裂纹：主病有三，一是热盛伤阴（其色红绛），二是血虚失其濡养（其色淡白）：三是脾虚湿浸（其色谈白，质胖嫩，有齿痕）。
　　　　光滑，主胃气将绝危候。若淡白光莹，为气血亏极，脾胃大伤；若红绛光莹，是火盛水涸，胃肾阴液枯竭。
　　　　齿痕：主脾虚湿盛。若淡白湿润，为寒湿内盛，色淡红者，主脾虚、气虚。
　　　　重舌：主心火证，多见于小儿。
　　　　舌衄，主心火、胃热、肝火、脾虚。
　　　　舌痈：主心火、脾肾积热。
　　　　舌疔：主心脾火毒。
　　　　舌疮，主心经热毒或阴虚火旺证。
　　　　舌菌：主心脾郁热，气结火炎证。
　　　　舌下络脉青紫曲张：主气滞血瘀说。
　　　　（4）舌态，即舌体动态，包括软、硬、颧、纵、歪、溃、吐弄等。
　　　　强硬：又称“舌强”。主病是热入心包、高热津伤、痰浊内阻、中风及中风先兆。
　　　　痿软，又称“痿软舌”。主病是久病气血双虚，或阴亏已极、新病热盛伤津。
　　　　颤动：颤动舌又称“颤抖”、“舌战”。主病有三，一是主虚证，可见于气、血、津亏和阳虚；二是主热极生风；三是主酒毒病证。
　　　　歪斜：主中风、中风先兆。久病多为中风偏枯，新病多为肝风发痉。
　　　　吐弄，舌伸出外者为“吐舌”；舌微露出口，立即收回，或频繁舔口唇上下左右，叫做“弄舌”。两者主病均属心、脾部热。吐舌多见疫毒攻心、正气将绝；弄舌多见于动风先兆、小儿先天智能低下。
　　　　短缩，短缩舌主危候。可见于寒凝筋脉、痰浊内阻、热极生风、气血虚极证。
　　　　舌纵：伸舌不缩，舌干枯无苔者，属危候。若伸而能缩，舌体津润者，病属尚轻。可见于痰火扰心和久病气虚证。
　　　　舌麻痹：主病风气挟痰痹阻血络、血虚风动营血不荣证。
　　　　2、舌苔
　　　　＇临床表现＇主要观察苔色和苔质变化。
　　　　（1）苔色，主病苔色有白、黄、灰、黑四种。此外，还要辨色质的润燥及各色之间的转化关系。
　　　　（2）苔质，苔质即舌苔的形、质变化。分厚薄、偏全、剥落、消长形态变化及润
燥、腐腻、真假的表现。
　　　　＇临床意义＇以苔色、苔质分述如下：
　　　　（1）苔色，
　　　　白苔：一般主表证、寒证。但特殊情况也主热证，见于瘟疫或内痈的“积粉苔”或称“粉白苔”，亦能见于温病化热迅速、误服温补药的“糙、裂苔”。
　　　　黄苔，一般主里证、热证。但要注意苔色浅淡变化、黄白苔的转化情况以及苔质润燥等因素。
　　　　黄苔深浅变化与热邪轻浅一般为平行发展关系，即苔黄由浅转深，为邪热由轻加重，苔黄逐渐变淡，主热邪由重转轻。
　　　　黄白苔转化关系：白苔逐渐转黄，主表证入里化热。风热表证始病亦可为薄黄苔。
　　　　黄苔润燥主病：苔黄且烘，主热盛伤津，苔黄津润，主阳虚水湿不化证。
　　　　灰苔：主里证，但有寒、热之分：里热证苔灰而干，见于外感热病，或内伤阴虚火旺证，里寒证苔灰而润，见于痰钦内停，或寒湿内阻证。
　　　　黑苔：多见于疫病极期，主里证，有寒、热之分：苔黑而燥，甚生芒刺，主热极；苔黑而润，主寒极证。
　　　　其次还有绿苔、霉酱苔。
　　　　绿苔，由白苔转化而成，主病同灰黑苔，但不主寒证，见于瘟疫、湿温病。
　　　　锈酱苔：主湿热久部、内热久郁证，见于夹湿中暑、夹湿伤寒的太阳病。
　　　　（2）苔质，
　　　　厚薄：主病邪深浅。薄苔主表证、内伤属邪轻。厚苔主里证邪盛，多由痰饮、湿、食积引起。
　　　　厚薄苔转化的动态意义：苔由薄转厚，主表证入里，邪气由轻加重，为病进；苔由厚渐薄，为邪气转轻，里证出表，主病退。
　　　　偏全：可察病位。全舌苔，主邪气散漫，见于痰湿中阻证。局部舌苔分内、外、中及两侧几种情况：
　　　　偏外苔（舌尖部）：邪气入里未深，而胃气已伤；偏内苔（舌根部），主胃滞于里，表证已减；中部舌苔，有苔主痰饮、胃肠积滞；少苔主胃阳、肾阴不足，阴精气血俱伤。两侧舌苔，苔见于舌或左或右，主半表半里证、肝胆湿热病。
　　　　剥落：依苔剥落不同形态，分别有“光剥舌”（镜面舌）、“花剥舌”、“地图舌”、“类剥舌”等不同名称。临床意义主要在判断胃气、胃阴存亡和疾病预后。
　　　　光剥舌，主胃气阴大伤；花剥舌，主痰浊未化，正气已伤，其苔质必腻，类剥苔，主久病气血已伤；厚苔间有剥苔底燥；中竭液脱之征。
　　　　消长，主要观察邪正相争，判断预后变化。临床除视察消长转化之外，尤其注意转化的时机。
　　　　苔转化时机，以逐渐变化和骤变为要点：
　　　　逐渐变化，为顺证�